Tipos de câncer / Câncer de bexiga



Dra. Ana Paula Garcia Cardoso.

Dra. Ana Paula Garcia Cardoso

Dra. Ana Paula Garcia Cardoso é médica Oncologista do Centro de Oncologia do Hospital Israelita Albert Einstein.

Câncer de bexiga | Tratamento

ESTADIAMENTO

O tratamento é definido conforme o estádio em que a doença se apresenta:

 

Estadiamento do câncer de bexiga.

 

Para avaliar a extensão do câncer, os médicos costumam solicitar ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética do abdômen e pelve, além de radiografia ou tomografia computadorizada do tórax para avaliar os pulmões. Em casos selecionados, solicita-se um PET-TC. Depois disso, é a hora de escolher o melhor tratamento.

 

TRATAMENTO

 

Estádio I

Quando o câncer não invade a parede da bexiga ou o faz superficialmente (Estádio I), a probabilidade de cura é alta. A estratégia de tratamento envolve os seguintes métodos:

 

Câncer que não invade a parede da bexiga ou que o faz superficialmente e o tratamento específico para essa fase da doença.

 

  • Ressecção transuretral (RTU) endoscópica

O tumor é retirado por via endoscópica, por um procedimento de “raspagem”. Não exige nenhuma incisão cirúrgica, pois o aparelho é introduzido pela uretra. A internação é curta (de um a três dias, dependendo do tamanho do tumor). Depois do procedimento pode haver sangramento na urina e sintomas irritativos ao urinar, por um período limitado. Para evitar dor ou desconforto, a ressecção deve ser feita sob anestesia. A mais empregada é o bloqueio raquidiano (raqui). Quando o exame anatomopatológico revela apenas um tumor superficial, bem diferenciado, sem carcinoma in situ associado, a RTU serve como tratamento definitivo.

 

Ressecção transuretral (RTU) endoscópica.

 

  • Tratamento intravesical

A estratégia mais empregada é a sondagem vesical com uma sonda plástica, através da qual é injetado o BCG (bacilo de Calmette-Guérin) — o mesmo BCG utilizado para vacinação contra tuberculose- com o objetivo de promover a ativação do sistema imunológico, para combater as células tumorais que tenham sobrevivido à remoção endoscópica.

O tratamento  geralmente é bem tolerado, com poucos efeitos colaterais (normalmente ardor ao urinar e febre baixa) e pode ser realizado no consultório, com anestesia local (xilocaína gel injetada pela uretra). É indicado para o caso de múltiplos tumores, de tumores pouco diferenciados, invasivos ou de carcinoma in situ, que tem o objetivo de evitar a recidiva local e a invasão muscular, no caso de tumor removido por cistoscopia.

Em caso de não disponibilidade de BCG, pode considerar a administração de um quimioterápico chamado gemcitabina, também feito por via intravesical.

Em caso de recidiva da doença, apesar do tratamento realizado, o médico irá discutir com o paciente as opções, que podem incluir nova ressecção endoscópica, tratamento intravesical com BCG ou outros agentes, e, nas situações mais graves, a remoção de toda a bexiga.

 

Estádios II, III e IVA

Na fase em que o câncer invade a camada muscular (Estádio II) ou a gordura ao redor da bexiga ou outros órgãos vizinhos (Estádio III) ou linfonodos próximos da bexiga (Estádio IVA), o tratamento indicado é a cirurgia associada ou não à quimioterapia pré-operatória (neoadjuvante) ou pós-operatória (adjuvante). Em situações de exceção, no lugar da cirurgia, pode-se indicar radioterapia, em geral com quimioterapia.

 

Câncer invadindo a parede muscular da bexiga (Estádio II), a gordura ao redor ou outros órgãos vizinhos (Estádio III) e o câncer que se espalhou para os linfonodos da pelve (Estádio IVA) com o tratamento específico para essas fases da doença.

 

  • Cirurgia

Em casos muito especiais, a opção pode ser a remoção de apenas uma parte da bexiga. Essa cirurgia é chamada de cistectomia parcial, mas a mais indicada nesses casos é a cistectomia radical, por meio da qual a bexiga é removida e as vias urinárias reconstruídas, para garantir o fluxo da urina.

Em pacientes homens, além da bexiga são removidos próstata, linfonodos da pelve e as vesículas seminais – depois de sua retirada, não há mais produção de sêmen, mas o orgasmo persiste (ejaculação seca). A retirada da próstata pode causar graus variados de impotência sexual, aqueles  que desejam ter filhos no futuro devem procurar um banco de esperma para armazenar seu próprio sêmen antes da cirurgia. Nas pacientes mulheres, além da remoção da bexiga, são retirados útero, ovários, cúpula vaginal e os linfonodos da pelve. Após a remoção da bexiga, existem duas técnicas principais para reconstrução do trato urinário:

 

  • Neobexiga ortotópica

Consiste na confecção de novo reservatório de urina, utilizando-se um segmento  de alças intestinais de cerca de 20 a 30 cm, que ficam excluídas do trânsito intestinal. Os ureteres e a uretra são então suturados (conectados) a essa neobexiga, que armazenará a urina produzida pelos rins.

– Vantagens: não precisa de bolsa coletora presa ao abdômen; preserva a  imagem corporal.

– Desvantagens: maior tempo cirúrgico; só pode ser empregada em pacientes com função renal normal; o intestino produz muco, que pode facilitar a formação de cálculos no reservatório; podem ocorrer alguns distúrbios metabólicos, em geral, leves; necessidade de autocateterismo na maioria dos casos, por meio do qual o paciente deve introduzir uma sonda na neobexiga algumas vezes por dia para esvaziá-la, principalmente no período mais recente do pós-operatório, porque ela não se contrai; e perdas urinárias noturnas em alguns casos.

 

Neobexiga ortotópica.

 

  • Conduto ileal ou cirurgia de Bricker

Em algumas situações particulares, como idade muito avançada e pacientes muito debilitados pelo câncer ou por outras doenças, faz-se a reconstrução da bexiga de modo mais simples e mais rápido, utilizando-se um segmento intestinal que é exteriorizado na pele por um orifício chamado estoma. Pelo estoma, a urina produzida pelos rins é eliminada de forma constante, exigindo o uso de uma bolsa coletora aderida à parede abdominal.

– Vantagens: a reconstrução é mais rápida e com menos complicações do que a da neobexiga; indicada mesmo em pacientes com função renal alterada; fácil adaptação ao uso da bolsa coletora; não há necessidade de sondagem.

– Desvantagens: pode haver irritação da pele pela urina e/ou pela cola adesiva do coletor; desconforto e danos à autoimagem. Em casos muito especiais, a opção pode ser a remoção de apenas uma parte da bexiga. Essa cirurgia é chamada de cistectomia parcial.

Em algumas situações de maior risco, além da cirurgia pode haver necessidade  de quimioterapia complementar, que pode ser realizada antes (neoadjuvante) ou depois da cirurgia (adjuvante).

Conduto ileal ou cirurgia de Bricker.

 

  • Radioterapia

É um dos métodos de escolha para pacientes sem condições clínicas de se submeter a cirurgias de grande porte ou que pretendem preservar a bexiga. A radioterapia somente ou em conjunto com a quimioterapia é indicada nessa situação como tratamento de “reserva” ou “alternativo”, pois a cirurgia ainda é o método de escolha no tratamento do câncer de bexiga invasivo. Os quimioterápicos mais comumente associado a radioterapia são cisplatina ou a gemcitabina, ambos feitos por via endovenosa. A duração deste tratamento é de aproximadamente 5 semanas.

Mesmo sendo  possível dirigir os raios que atingirão a bexiga com muita precisão, ainda assim, a radioterapia está associada a graus variáveis de inflamação da bexiga, reto e próstata. Isso pode provocar cansaço, sensação de ardor no reto, sangramento retal, diarreia, urgência para evacuar, sensação de ardor e urgência para urinar, e impotência sexual.

  • Quimioterapia

O risco de metástases é maior nos casos em que o tumor primário ultrapassou os limites da bexiga, comprometendo a gordura ao redor dela, os órgãos vizinhos (Estádio III) ou os linfonodos das proximidades (Estádio IVA). Nesses casos, depois da cirurgia, pode haver indicação de tratamento quimioterápico para a prevenção de metástases. Administrada com o objetivo de destruir células malignas que porventura tenham atingido outros locais do organismo, esse tipo de quimioterapia recebe o nome de adjuvante. A duração desse tratamento complementar é da ordem de três meses.

Em tumores muitos volumosos, nos quais a cirurgia é muito difícil ou incapaz de retirá-los de forma radical, a quimioterapia pode preceder o tratamento cirúrgico. Quando administrada dessa forma, ela recebe o nome de neoadjuvante. Por meio da quimioterapia neoadjuvante, é possível obter remissões da massa tumoral que tornam mais fácil e radical o procedimento cirúrgico. No entanto, mesmo que a remissão seja completa, a cirurgia será sempre necessária, porque nenhum exame radiológico é capaz de garantir que todas as células malignas foram erradicadas.

Estádio IVB

Nessa fase em que o câncer se espalhou para órgãos como pulmões, fígado e ossos, é preciso atingir as células tumorais através da administração de drogas quimioterápicas ou imunoterápicas que caiam na corrente sanguínea. A doença não poderá mais ser curada definitivamente, mas por meio do tratamento haverá possibilidade de controlá-la, impedir sua progressão, aumentar a longevidade e melhorar a qualidade de vida do paciente.

A decisão se o tratamento de escolha será quimioterapia ou imunoterapia dependerá de alguns fatores clínicos em conjunto o com análise do material da biópsia do tumor. Em pacientes, cujo tumor, expressa um marcador imunológico chamado PD-L1, de acordo com a análise do patologista, a imunoterapia é preferível. Estes novos imunoterápicos têm a capacidade de aumentar a eficácia das células de defesa do nosso organismo, os linfócitos T, a atacarem o tumor de forma mais efetiva. As drogas mais utilizadas são pembrolizumabe  ou atezolizumabe, ambos administrados a cada 3 semanas de forma endovenosa. Em geral são mais bem tolerados que quimioterapia, porém em 10% dos casos podem induzir reações auto-imunes graves como colite (inflamação do intestino), hepatite (inflamação do fígado), pneumonite (inflamação do pulmão), tireoidite (inflamação da glândula tireóide). (mudar figura)

Por outro lado, em pacientes, cujo tumor, não expressa um marcador imunológico chamado PD-L1, de acordo com a análise do patologista, a quimioterapia é preferível. Os medicamentos mais usados são: cisplatina, carboplatina, gencitabina, paclitaxel, vinflunina e pemetrexede. Os efeitos colaterais dependem das drogas e das doses utilizadas. Os mais comuns são: fadiga, náuseas, vômitos, queda de cabelo, aftas na boca, maior predisposição a infecções, zumbido nos ouvidos, formigamento nos dedos das mãos e dos pés e alteração da função renal.  Em geral, esses efeitos colaterais são transitórios e de pequena intensidade.

Nos pacientes que foram tratados inicialmente com quimioterapia e deixaram de responder, o próximo passo é a imunoterapia. Neste cenário a droga mais utilizada é o  pembrolizumabe, administrado a cada 3 semanas de forma endovenosa. Por outro lado, nos pacientes que foram tratados inicialmente com imunoterapia e deixaram de responder, o próximo passo é a quimioterapia.

Mais recentemente, foi aprovado um novo medicamento chamado erdafitinibe por via oral, que pode ser bastante eficaz, em aproximadamente 20% dos pacientes que apresentem uma mutação ou fusão do receptor do fator de crescimento do fibroblasto. Esta característica é vista de acordo com análise do patologista. Possíveis efeitos colaterais deste medicamento incluem toxicidade ocular, de pele, e de unha.

 

Câncer que se espalhou para órgãos, como pulmões, fígado, ossos e linfonodos abdominais, e o tratamento específico para essa fase da doença.

 

Impotência

A radiação aplicada na próstata pode resultar em impotência (incapacidade de manter uma ereção). Além disso, pode afetar funções do reto, bexiga e pênis. Esse não é um problema que ocorre sempre, e em tais casos pode ser resolvido por meio de medicamentos orais, injeções ou até implantes de próteses penianas.

Além disso, durante a quimioterapia pode ocorrer esterilidade temporária pela quantidade reduzida de espermatozoides.

Alguns tipos de quimioterapia e radioterapia para tratar câncer nos rins e na bexiga, podem causar lesões nas mucosas desses órgãos. Como resultado, pode ser que o paciente sinta queimação ou dor quando começar a urinar, não consiga controlar o fluxo da urina, surja sangue no fluido urinário e presença de febre. Caso você venha a sentir algum desses efeitos, avise seu médico, pois é necessário investigar se não pode haver alguma infecção.

 

Novidades ASCO 2020

No câncer de bexiga, o oncologista aponta um estudo com pacientes em estágio avançado, com doença metastática, premiado como um dos cinco mais importantes entre mais de 10 mil trabalhos submetidos no congresso. “Participaram 700 pacientes tratados com quimioterapia e aqueles que tiveram resposta ou pelo menos controle da doença, foram divididos em dois grupos: um recebeu imunoterápico e outro, placebo. O estudo que recebeu imunoterapia teve resultados muito bons”, informa Maluf.