Tipos de câncer / Câncer de esôfago



Câncer de esôfago | Tratamento

ESTADIAMENTO

Os quatro estádios do câncer de esôfago estão descritos abaixo:

Estadiamento do câncer de esôfago.

Estadiamento do câncer de esôfago.

TRATAMENTO

O tipo de tratamento é definido a partir do estádio em que a doença se apresenta. O tratamento abordado neste capítulo se refere exclusivamente aos tumores mais comuns: os epidermoides e os adenocarcinomas de esôfago.

Estádio I

Nessa fase, quando os tumores estão confinados à camada superficial do esôfago, a doença é altamente curável por meios cirúrgicos.

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Tumores confinados à camada superficial do esôfago e o tratamento específico para essa fase da doença.

  • Cirurgia endoscópica

Um procedimento pouco agressivo, considerado apenas em situações especiais (tumores pequenos e muito superficiais), consiste na retirada do tumor e da mucosa ao seu redor por via endoscópica (mucosectomia endoscópica). Infelizmente, poucos são os pacientes candidatos a esse procedimento, porque os tumores, mesmo que localizados, frequentemente invadem as camadas mais profundas da parede esofágica.

  • Cirurgia radical

Consiste na retirada da lesão e de uma parte sadia do esôfago, acima e abaixo dela, para obtenção de margens de segurança; essa cirurgia é chamada de esofagectomia. Existem diferentes técnicas para realizar essa cirurgia de acordo com a necessidade de remover o tumor em toda sua extensão e os linfonodos comprometidos. São cirurgias complexas, de grande porte e que exigem
cirurgiões muito experientes e centros especializados. Em geral, o tempo de internação é de 10 a 14 dias. O retorno às atividades rotineiras costuma ocorrer em quatro a seis semanas.

Em algumas circunstâncias a cirurgia pode ser realizada parcial ou totalmente por vídeo (videotoracoscopia e/ou videolaparoscopia), de acordo com a extensão da remoção do órgão e, principalmente, dos gânglios linfáticos no entorno do
esôfago, nas regiões cervicais, torácica e abdominal.

  • Radioterapia

Quando a cirurgia está contraindicada por dificuldades técnicas ou porque o paciente não está em boas condições clínicas para suportá-la, a radioterapia, em geral associada à quimioterapia, pode ser a alternativa mais viável. Essa técnica é tradicionalmente usada em tumores que comprometem a parte alta do esôfago, devido à maior dificuldade cirúrgica e grande mutilação associada a ela.

Estádios II e III

Quando os tumores invadiram porções mais profundas do esôfago (Estádio IIA) ou comprometeram linfonodos próximos (Estádio IIB) ou penetraram as camadas mais profundas e comprometeram os linfonodos próximos ou invadiram órgãos vizinhos (Estádio III), existem duas modalidades de tratamento principais: a cirurgia (esofagectomia) ou o tratamento com radioterapia, frequentemente associado à quimioterapia, a depender do caso, com a possibilidade de posterior cirurgia.

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Tumores que invadem partes mais profundas do esôfago (Estádio IIA) e tumores que comprometem os linfonodos próximos ao esôfago (Estádio IIB) com o tratamento específico para estas fases da doença.

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Tumor que invade as camadas mais profundas do esôfago e infiltra os linfonodos próximos ao esôfago ou invade os órgãos vizinhos e o tratamento específico para essas fases da doença.

  • Cirurgia radical

A esofagectomia é a forma de tratamento mais indicada. Porém, em algumas situações é necessário diminuir as dimensões do tumor antes de operá-lo.Essa estratégia mais agressiva, particularmente considerada nos tumores que comprometem os linfonodos das proximidades, costuma envolver quimioterapia e/ou radioterapia, mas o tratamento depende das condições físicas do paciente. Em algumas situações, é indicada a cirurgia após a radioterapia (com ou sem quimioterapia), para aumentar as chances de cura.

  • Radioterapia

Nos tumores de esôfago do terço superior, geralmente se recomenda tratamento radioterápico associado à quimioterapia. A técnica mais empregada no câncer de esôfago é a radioterapia externa conformacional. O tratamento tem a duração aproximada de cinco semanas, com sessões de segunda a sexta-feira. O objetivo da associação de quimioterapia à radioterapia é potencializar seu efeito e reduzir os riscos de recidiva. Sua duração é da ordem de cinco semanas, sendo bem tolerada por indivíduos com boa saúde geral.

A radioterapia e a quimioterapia começam no mesmo dia e terminam ao mesmo tempo, sem haver necessidade de tratamento posterior. A combinação dos tratamentos quimioterápico e radioterápico é mais eficaz que a radioterapia isolada, porém causa mais efeitos colaterais e exige boas condições clínicas.

  • Quimioterapia

Em tumores de esôfago alto, a associação da quimioterapia à radioterapia aumenta as chances de resposta e de cura. Na prática, o tratamento mais comum é a associação de um quimioterápico, a cisplatina ou o 5-fluorouracil, à radioterapia (radioquimioterapia), administrada concomitantemente para potencializar sua ação.

A radioquimioterapia causa inflamação intensa da mucosa esofágica, levando à dificuldade de deglutição e digestão e à perda de peso, complicações que muitas vezes exigem a introdução temporária de sondas gástricas para garantir a alimentação nas semanas finais do tratamento. Esses efeitos colaterais em geral são transitórios e reversíveis. Trata-se de uma forma de tratamento que exige grande esforço do paciente e seus familiares, e que só deve ser administrado em centros especializados que disponham de equipes multidisciplinares.

Nos tumores do terço inferior da parede esofágica ou que comprometem os linfonodos, recomenda-se a administração de quimioterapia pré-operatória, que além de reduzir o tamanho do tumor, facilita a cirurgia futura e aumenta as chances de cura. A duração do tratamento neoadjuvante é da ordem de nove a 12 semanas antes da cirurgia. Ele deve ser complementado por período semelhante após a esofagectomia. As medicações indicadas no tratamento adjuvante ou neoadjuvante incluem cisplatina, oxaliplatina, 5-fluorouracil, capecitabina e epirrubicina.

Estádio IV

Quando o tumor compromete os linfonodos abdominais (Estádio IVA) ou órgãos distantes, como pulmões, fígado e ossos (Estádio IVB), o tratamento indicado é a quimioterapia com acompanhamento nutricional.

  • Quimioterapia

O objetivo da quimioterapia é controlar a doença da melhor forma possível. Quanto menor o número de órgãos comprometidos e melhores as condições clínicas do paciente, melhores serão os resultados. Os medicamentos mais utilizados incluem cisplatina, oxaliplatina, 5-fluorouracil, paclitaxel e irinotecano.

A escolha do esquema inicial depende não só de seus resultados potenciais, mas também da idade e do estado geral do paciente. Os efeitos colaterais mais comuns são fadiga, náusea, vômito, queda de cabelo, aftas na boca, maior predisposição a infecções, zumbido nos ouvidos, formigamento nos dedos das mãos e dos pés e alteração da função renal.

  • Aspectos nutricionais

Como os tumores de esôfago chegam a obstruir parcial ou totalmente a passagem de alimentos e líquidos, pode ser necessário colocar temporariamente uma sonda gástrica para administrar dietas especiais.

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Tumor que infiltra os linfonodos mais distantes (Estádio IVA) e tumor que compromete órgãos distantes, como pulmões, fígado e ossos (Estádio IVB), com o tratamento específico para essas fases da doença.

As técnicas mais empregadas para enfrentar as obstruções esofágicas incluem a dilatação do esôfago, colocação de um stent ou prótese esofágica, a desobstrução endoscópica do tumor com raios laser e a colocação de sementes radioativas em contato com o tumor (braquiterapia). Caso esses procedimentos não sejam possíveis, há possibilidade de introduzir sondas pelo o nariz ou de realizar gastrostomias, nas quais as sondas são introduzidas através da pele diretamente no estômago, em geral por via endoscópica.

Quando a endoscopia revela a presença de um tumor maligno no esôfago, é importante solicitar a ultrassonografia endoscópica, procedimento necessário para avaliar o grau de invasão da parede esofágica. Também são indicados exames como: tomografia computadorizada das regiões cervical, torácica e abdominal, Ressonâncias magnéticas e PET-TC e broncoscopia.