Tipos de câncer / Câncer de esôfago



Câncer de esôfago | Tratamento

TRATAMENTO

O tipo de tratamento é definido a partir do estádio em que a doença se apresenta. O tratamento abordado neste capítulo se refere exclusivamente aos tumores mais comuns: os escamosos/epidermóides e os adenocarcinomas de esôfago.

Estádio I

Nessa fase, quando os tumores estão confinados à camada superficial do esôfago, a doença é altamente curável por meios cirúrgicos.

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Tumores confinados à camada superficial do esôfago e o tratamento específico para essa fase da doença.

 

Cirurgia endoscópica

Um procedimento pouco agressivo, considerado apenas em situações especiais (tumores pequenos e muito superficiais), consiste na retirada do tumor e da mucosa ao seu redor por via endoscópica (mucosectomia endoscópica). Infelizmente, poucos são os pacientes candidatos a esse procedimento, porque os tumores, mesmo que localizados, frequentemente invadem as camadas mais profundas da parede esofágica.

Cirurgia radical

Consiste na retirada da lesão e de uma parte sadia do esôfago, acima e abaixo dela, para obtenção de margens de segurança; essa cirurgia é chamada de esofagectomia. Existem diferentes técnicas para realizar essa cirurgia de acordo com a necessidade de remover o tumor em toda sua extensão e os linfonodos comprometidos. São cirurgias complexas, de grande porte e que exigem cirurgiões muito experientes e centros especializados. Em geral, o tempo de internação é de 10 a 14 dias. O retorno às atividades rotineiras costuma ocorrer em quatro a seis semanas.

Em algumas circunstâncias a cirurgia pode ser realizada parcial ou totalmente por vídeo (videotoracoscopia e/ou videolaparoscopia), de acordo com a extensão da remoção do órgão e, principalmente, dos gânglios linfáticos no entorno do esôfago, nas regiões cervicais, torácica e abdominal.

Radioterapia

Quando a cirurgia está contraindicada por dificuldades técnicas ou porque o paciente não está em boas condições clínicas para suportá-la, a radioterapia, em geral associada à quimioterapia, pode ser a alternativa mais viável. Essa técnica é tradicionalmente usada em tumores que comprometem a parte superior do esôfago, devido à maior dificuldade cirúrgica e grande mutilação associada a ela.

 

Estádios II e III

Neoplasias sem acometimento dos linfonodos regionais devem ser tratadas com modalidade única, seja ela cirúrgica ou com radioterapia com ou sem quimioterapia. Já para aqueles com doença mais avançada, usamos preferencialmente o tratamento trimodal, que combina a radioterapia e quimioterapia e, posteriormente, complementa com o tratamento cirúrgico. A escolha de tratamento combinado se baseia em dados robustos assegurando que as taxas de cura são superiores quando comparadas às terapias individualmente. Pacientes com carcinoma do esôfago superior são preferencialmente tratados com radioterapia combinada à quimioterapia em virtude de uma maior morbidade cirúrgica nesta região. Da mesma maneira, pacientes com carcinoma do esôfago inferior (próximos à transição com o estômago) podem receber tratamento como pacientes com carcinomas de origem gástrica, que consiste em oferecer quimioterapia perioperatória, antes e depois da cirurgia. Mais recentemente, a imunoterapia tem ajudado a melhorar os resultados dos pacientes que recebem o tratamento com radioquimioterapia seguido por cirurgia, e que ainda apresentam tumor viável identificável na peça cirúrgica.

 

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Tumores que invadem partes mais profundas do esôfago (Estádio IIA) e tumores que comprometem os linfonodos próximos ao esôfago (Estádio IIB) com o tratamento específico para estas fases da doença.

 

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Tumor que invade as camadas mais profundas do esôfago e infiltra os linfonodos próximos ao esôfago ou invade os órgãos vizinhos e o tratamento específico para essas fases da doença

 

Cirurgia radical

A esofagectomia é a forma de tratamento mais indicada. Ela consiste na retirada completa do tumor, com margens de segurança, associado à ressecção dos linfonodos regionais, que podem ou não estar acometidas. Quando oferecemos tratamento com radioterapia ou quimioterapia antes da cirurgia, as complicações operatórias não são piores. A extensão da cirurgia e via de acesso depende do estádio e da localização do tumor primário.

Radioterapia

Nos tumores de esôfago do terço superior, geralmente se recomenda tratamento radioterápico associado à quimioterapia. A técnica mais empregada no câncer de esôfago é a radioterapia externa conformacional, embora a técnica de intensidade modulada (IMRT) possa trazer benefícios em termos de efeitos colaterais. O tratamento tem a duração aproximada de cinco semanas, com sessões de segunda a sexta-feira.

A radioterapia e a quimioterapia começam no mesmo dia e terminam ao mesmo tempo, sem haver necessidade de tratamento posterior. O objetivo da associação de quimioterapia à radioterapia é potencializar seu efeito e reduzir os riscos de recidiva, porém pode trazer maiores riscos de efeitos colaterais. De forma geral, a combinação de radioterapia e quimioterapia é bem tolerada.

Quimioterapia

Em tumores de esôfago superior, a associação da quimioterapia concomitante à radioterapia aumenta as chances de resposta e de cura. Na prática, o tratamento mais comum é a associação de um regime de quimioterapia, em geral com o emprego de carboplatina e paclitaxel ou cisplatina/carboplatina e fluorouracila.

A radioquimioterapia causa inflamação intensa da mucosa esofágica, podendo trazer desde dificuldade de deglutição e digestão além de perda de peso, complicações que muitas vezes exigem a introdução temporária de sondas para garantir a alimentação nas semanas finais do tratamento. Esses efeitos colaterais em geral são transitórios e reversíveis. Trata-se de uma forma de tratamento que exige grande esforço do paciente e seus familiares, e que deve ser oferecido preferencialmente em centros especializados que disponham de equipes multidisciplinares.

Nos tumores do terço inferior da parede esofágica ou que comprometem os linfonodos, é comum a administração de quimioterapia peri-operatória (e não combinada à radioterapia pré-operatória), aos moldes do que é feito com o câncer do estômago, que além de reduzir o tamanho do tumor, facilita a cirurgia futura e aumenta as chances de cura. A duração do tratamento neoadjuvante é de oito semanas, realizado antes da cirurgia com as drogas docetaxel, oxaliplatina e fluorouracila. Ele deve ser complementado por período semelhante após a esofagectomia.

Imunoterapia

Os pacientes com carcinoma esofageano avançado, que recebem tratamento com intenção curativa, que consiste no emprego de radioterapia concomitante a quimioterapia, são posteriormente operados e que, na peça cirúrgica ainda existem células neoplásicas viáveis, devem receber tratamento complementar com imunoterapia por um ano. Este tratamento reduz significativamente o risco de recorrência.

 

Estádio IV

Quando o tumor compromete os linfonodos abdominais (Estádio IVA) ou órgãos distantes, como pulmões, fígado e ossos (Estádio IVB), o tratamento indicado é sistêmico, que consiste na combinação de quimioterapia e imunoterapia. Além disso, diversos aspectos do cuidado multidisciplinar devem ser observados, como os nutricionais, psicológicos, entre outros.

O objetivo da quimioterapia é controlar a doença da melhor forma possível. Quanto menor o número de órgãos comprometidos e melhores as condições clínicas do paciente, melhores serão os resultados. Os medicamentos mais utilizados incluem cisplatina, oxaliplatina, fluorouracila, capecitabina, paclitaxel, docetaxel, irinotecano, ramucirumabe (para adenocarcinomas do esôfago distal e junção esôfago-gástrica, exclusivamente), além de imunoterapia (nivolumabe ou pembrolizumabe). Pacientes com adenocarcinoma com hiperexpressão de HER-2 podem ser tratados como pacientes com adenocarcinoma de origem gástrica.

A escolha do esquema inicial depende não só de seus resultados potenciais, mas também da idade e do estado geral do paciente. Em geral, os pacientes vão receber uma combinação de quimioterapia (principalmente uma platina e uma fluoropirimidina) associado a uma imunoterapia. Os efeitos colaterais mais comuns da quimioterapia são fadiga, náusea, vômito, queda de cabelo, aftas na boca, maior predisposição a infecções, zumbido nos ouvidos, formigamento nos dedos das mãos e dos pés e alteração da função renal. Os efeitos da imunoterapia mais frequentes podem são alterações endócrinas, hepáticas, pulmonares e intestinais.

Como os tumores de esôfago podem obstruir parcial ou totalmente a passagem de alimentos e líquidos, pode ser necessário colocar uma sonda alimentar para administrar dietas especiais. Isto pode ocorrer de forma temporária ou definitiva, a depender da situação.

As técnicas mais empregadas para enfrentar as obstruções esofágicas incluem a dilatação do esôfago, colocação de um stent ou prótese esofágica, a desobstrução endoscópica do tumor com raios laser e a colocação de sementes radioativas em contato com o tumor (braquiterapia). Caso esses procedimentos não sejam possíveis, há possibilidade de introduzir sondas pelo o nariz ou de realizar gastrostomias, nas quais as sondas são introduzidas através da pele diretamente no estômago, em geral por via endoscópica. Outra possibilidade comum é o emprego de cirurgias para a construção de um “atalho” alimentar, construído com um pedaço do estômago.

O cuidado de pacientes com câncer do esôfago requer equipes multidisciplinares completas e com experiência. Os resultados obtidos pelos pacientes em centros maiores tendem a ser melhores. Um paciente com câncer do esôfago em sua jornada de cuidado vai precisar de acesso a um gastrocirurgião ou cirurgião oncológico, oncologista clínico, radio-oncologista, endoscopista, patologista, radiologista, além de todo o time multidisciplinar com enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas, entre outros.

Aspectos nutricionais

Como os tumores de esôfago chegam a obstruir parcial ou totalmente a passagem de alimentos e líquidos, pode ser necessário colocar temporariamente uma sonda gástrica para administrar dietas especiais.

 

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Tumor que infiltra os linfonodos mais distantes (Estádio IVA) e tumor que compromete órgãos distantes, como pulmões, fígado e ossos (Estádio IVB), com o tratamento específico para essas fases da doença.

 

As técnicas mais empregadas para enfrentar as obstruções esofágicas incluem a dilatação do esôfago, colocação de um stent ou prótese esofágica, a desobstrução endoscópica do tumor com raios laser e a colocação de sementes radioativas em contato com o tumor (braquiterapia). Caso esses procedimentos não sejam possíveis, há possibilidade de introduzir sondas pelo o nariz ou de realizar gastrostomias, nas quais as sondas são introduzidas através da pele diretamente no estômago, em geral por via endoscópica.

 


Atualização: Dr. Lucas Vieira dos Santos – CRM: 115.834
Oncologista Clínico na BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo
Atualização: Dr. Daniel Vargas Pivato de Almeida – CRM: DF 27574
Oncologista Clínico no Grupo Oncoclínicas, Brasília-DF
Fevereiro 2022