A frase usada no título dessa matéria é um importante alerta feito pela hematologista pediátrica e coordenadora da hematologia pediátrica da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo, Maria Lucia de Martino Lee. O aviso chama atenção para a necessidade de divulgar mais informações e preparar melhor os médicos para diagnosticar mais precocemente essa doença que é o tumor mais comum da infância. “O câncer é raro na infância; se uma criança tiver câncer, o mais comum é a Leucemia Linfoide Aguda (LLA), que representa 30% de todas as neoplasias infantis em crianças menores de 14 anos”, esclarece a médica. “É uma doença sobre a qual todo pediatra, todo indivíduo que vai ter contato com crianças no atendimento precisa ter o conhecimento mínimo”.
Dentro desse conhecimento, o principal é saber os sintomas que devem levar o profissional a considerar a possibilidade de ser um tumor. “Antes de dizer que o paciente tem dor do crescimento ou da mochila, o pediatra deve pensar no rol dos diagnósticos diferenciais em pediatria e incluir a leucemia. Só quando o pediatra tiver sempre em mente que o câncer na infância existe vamos conseguir diagnóstico precoce”.
Para isso, pondera Maria Lucia, os profissionais de saúde que atuam com crianças devem saber interpretar o hemograma e que a leucemia tem sintomas heterogêneos, por isso não podem deixar passar o que não é óbvio. E o mais importante: considerar a mãe como o principal agente informativo. “A mãe conhece o filho, se ela fala que ele mudou, está brincando menos e normalmente não é assim, está mancando, é preciso dar atenção. Elas falam de mudanças no padrão de comportamento dos filhos que o pediatra pode acrescentar às informações que tem. Não se pode considerar que as mães são loucas, porque as mães não são loucas”.
As mães não são loucas
Debora Eliza Cavalcanti de Araújo já não sabia mais o que fazer, no final de 2019, depois de levar a filha Alice, então com 7 anos, em diversos médicos e sempre ouvir que a menina não tinha nada, era apenas virose, gases ou algo similar. “Eu reparava que a Alice estava pálida, os médicos diziam que ela estava com virose e nem pediam exames de sangue. Ela era muito brincalhona, estava sempre correndo, brincando, não conseguíamos entender o que ela tinha de fato”.
No início de 2020, depois da família mudar para um apartamento com bastante claridade, durante uma visita, um amigo comentou que a menina estava muito pálida. Debora relatou sua passagem por vários médicos, que chegou a pensar que poderia ser anemia, mas lembrava que a filha se alimentava muito bem. “Nesse mesmo dia, quando fui dar banho nela reparei uma mancha roxa, uma pintinha de cor bem forte. Ela sentia picos de mal estar, a boca ficava branca, ela sentava, descansava e depois ficava bem novamente, com a boca rosada. Levei ao médico e mais uma vez falaram que era virose. Avisei que ela estava se sentindo mal, não sabia se era por causa do calor, já que era janeiro, mas disse que queria um pedido de exame de sangue. Insisti”, recorda. “Eles não queriam, disseram que iriam fazer apenas porque eu estava pedindo, por desencargo de consciência”.
Quando voltaram para pegar o resultado do exame, Alice já foi internada na UTI: o hemograma deu várias alterações, com índices baixos de plaquetas e uma anemia forte.
Nos três dias em que ficou internada, passou por transfusão de sangue e de plaquetas. Transferida para o Hospital Infantil Darcy Vargas, fez mielograma e obteve o diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda (LLA). “A médica avisou que tinha duas notícias para dar, uma boa e uma ruim. A ruim era a leucemia; a boa é que não foi para o sistema nervoso dela”.
Quando soube que a chance de vida da menina era de 80%, a família toda se abalou.
Alice começou imediatamente o tratamento com quimioterapia e corticoides. Debora lembra que ela ficou cerca de 20 dias no hospital fazendo quimioterapia e felizmente não teve muito mal estar. “Ela ficou muito inchada e teve diabetes, por conta do corticoide. Precisou tratar também a diabetes; enquanto tomava corticoide, também tomava insulina”.
Durante o ano de 2020 fez ciclos diferentes de quimioterapia, em alguns ia diariamente, em outros três vezes por semana. Em 2021 entrou na manutenção, fazendo tratamento em casa com quimioterapia oral. “Ela faz manutenção até agora, está acabando. A Alice ficou carequinha, caiu cabelo; no começo ficou bem triste, depois tirou de letra, não quis nem usar peruquinha”.
Em breve ela vai repetir o mielograma e se os exames continuarem dando bons resultados, poderá parar o tratamento e fazer apenas acompanhamento. Debora comemora. Quando pensa em todo o processo, fica indignada com a situação que vivenciou, passando por médicos que nem faziam exames de sangue e diziam que era apenas uma virose. “Eu imagino o que teria acontecido se quando o médico disse que não era nada, eu tivesse simplesmente saído de lá e deixado assim”.
Diagnóstico desafiador: alerta a todos os sinais
A hematologista explica que a leucemia compreende um número bastante heterogêneo de doenças, já que existem diversos tipos, cada um com sua peculiaridade. Entretanto, em pediatria 95% dos casos são de leucemias agudas. “As leucemias se caracterizam pela infiltração da medula óssea, onde todas as células do sangue são produzidas, e rapidamente as células normais são superadas pelas células doentes”, diz. “A leucemia aguda se dá de forma mais rápida. Quando falamos do hemograma, ela se caracteriza pelo aparecimento de anemia, que vai piorando, com alteração nas células de defesa, os glóbulos brancos, os leucócitos. A criança pode ter maior incidência de infecções e alterações nas plaquetas, que evitam sangramento”.
O desafio é quando o resultado do exame de sangue se apresenta normal – e, alerta Maria Lucia, ainda assim o médico não deve descartar a leucemia como hipótese diagnóstica, já que em 10% dos casos o sangue está normal. Segundo a médica, uma das manifestações da leucemia são as manchas roxas em locais não usuais, como tórax e braços – já que crianças costumam machucar as pernas brincando – e eventualmente pequenos sangramentos de nariz ou nos dentes. A criança também pode ficar mais pálida, ter gânglios (ínguas) no corpo – e não necessariamente estar com quadro de infecção – e aumento da barriga, que sugere aumento do baço e do fígado.
Quando existem esses sintomas, comenta, e indicativos clínicos, é muito fácil para o médico pensar na doença. O difícil é quando não há alteração no sangue nem sinais evidentes – e mesmo assim o diagnóstico de leucemia ainda deve estar no radar dos pediatras quando os pais chegam ao consultório notando alguma mudança na criança. “É uma das formas traiçoeiras da doença se manifestar; digo que é ingrato, porque a leucemia não cresce para fora. Às vezes não há sinais visíveis, é incompreensível para os pais, porque a criança estava ótima semanas antes e o médico sugere uma leucemia”.
Ela avisa que em 30% dos casos de leucemia – mesmo em adolescentes – a manifestação da doença pode ser uma dor articular. “Começa uma dor no tornozelo, por exemplo, depois está no joelho. O médico não encontra qualquer alteração no exame físico. Essa dor articular pode ser migratória e a mãe vai levando no pronto socorro e ninguém encontra nada, inclusive no hemograma, mas não se encaixa no padrão de artrite reumatoide. Em geral é uma dor que vai migrando de articulação para articulação e pode durar um tempo; não é uma dor muito forte. A criança pode começar a mancar e ser confundida com artrite infecciosa. Esses sintomas são grandes sinais de alerta”, revela, destacando que a dor músculo esquelética, a dor articular pode ser um dos sintomas de leucemia, mesmo que a criança não tenha mais nada, nem alteração no hemograma. “Se não pensamos nas hipóteses diagnósticas, esse diagnóstico nunca será precoce”.
Pesquisa realizada pela Abrale – Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia aponta que 94% dos pacientes com LLA apresentaram sintomas que levaram à procura do médico, sendo 39% febre; 30% cansaço excessivo – fadiga; 26% dor óssea e/ou nas juntas/articulações; 24% hematomas e manchas roxas; 16% palidez; 12% dor de cabeça; 11% linfonodos aumentados; 8% vômito; 7% sangramento. O levantamento também apontou que 60% passou por vários médicos até fechar o diagnóstico; 49% passou por várias instituições médicas até chegar ao diagnóstico; 26% tiveram diagnóstico inconclusivo; e 13% falta de acesso a exames específicos.
Além do óbvio
Para Maria Lucia, o grande desafio é pensar nos casos não óbvios, o que exige um trabalho de educação e conscientização com profissionais que atuam na área infantil, para que saibam quando pensar em leucemia. Ela usa de exemplo uma balança em que não pode existir “nunca é uma leucemia” nem “sempre é uma leucemia”, buscando o equilíbrio.
Também aponta limitações que colaboram com o diagnóstico tardio, como as dificuldades sócio econômicas familiares e a demora para chegar à assistência primária, principalmente fora dos grandes centros.
O início de tudo, avisa, está no hemograma, que é um exame simples, acessível. Mas em alguns casos é quase um “quebra-cabeça” para entender o que está sendo apresentado. “O médico precisa saber interpretar o hemograma, considerando a faixa etária. Ele é bastante informativo quando se sabe juntar o quadro clínico com as alterações nos exames”.
O risco do corticoide
A hematologista faz outro importante alerta aos pais e profissionais que atuam na área infantil. Não é incomum que a criança que chega ao médico com dores nas articulações seja diagnosticada com doença reumatológica e receba corticoide. O problema é que as células que caracterizam a Leucemia Linfoide Aguda são bastante responsivas ao corticoide, ou seja, recebendo esse medicamento a criança pode ter uma melhora significativa nos sintomas, levando a atraso no diagnóstico que pode chegar a meses.
“Quando a doença explode de forma completa, muda totalmente o prognóstico”, lamenta. Por isso, diz, a orientação é não dar corticoide para crianças quando não se sabe exatamente o que elas têm, seja uma dor muscular ou um quadro respiratório que não consegue diagnosticar. “Pode estar com leucemia, que se apresenta com sibilância” (estreitamento das vias respiratórias que causa chiado).
Tratamentos devem seguir protocolos
Todos os esforços são para melhorar os índices de cura e um dos desafios é unificar protocolos de tratamento para melhorar as taxas de cura no Brasil, acompanhando os índices mundiais. “A leucemia é uma doença curável em uma proporção espantosa dos casos. Não podemos perder nenhuma vida jovem”. Dividida em dois grandes grupos, tem-se a Leucemia Mieloide Aguda (LMA), mais comum em adultos, principalmente em idosos, e menos frequente nas crianças; e a Leucemia Linfoide Aguda (LLA), mais comum nas crianças.
No tratamento da LMA, mais rara na infância, o início é mais pesado, deixando a criança mais exposta a quadros de complicações infecciosas e por isso exige mais estrutura. A hematologista diz que a chance de cura, no mundo, é em torno de 65% e no Brasil fica em 30% a 40%. “Na pandemia, um grupo de colegas, com ajuda de um médico brasileiro que atua no St. Jude Children’s Research Hospital, criou um protocolo de tratamento para LMA pediátrica no Brasil. “O maior desafio é evitar a morte no tratamento. Em relação ao mundo, estamos em um patamar anterior; a criança precisa passar pelo tratamento para avaliarmos. O tratamento é curto, dura cerca de seis meses, e mais intenso”.
Já o tratamento de LLA é mais sistemático e dura em média dois anos. Nos países desenvolvidos a chance de cura da LLA gira em torno de 85% a 90%, desde que tratada da forma adequada, explica a médica, de acordo com os protocolos terapêuticos definidos para a doença. “Existem protocolos terapêuticos, que são a história do tratamento da Leucemia Linfoide Aguda, que começou em 1962, com a criação em Memphis do St. Jude Children’s Research Hospital. Naquela época a LLA era considerada fatal e começava a responder a drogas que tinham sido desenvolvidas no fim dos anos 1950, início da década de 1960”.
Maria Lúcia conta que a doença passou a menos de 10% de chance de cura em 1962 para 50% em 1970; na década de 1980 já se curava 75% das crianças. “É o reflexo do conhecimento biológico sobre a doença. Tratamos LLA estratificando o paciente com menor risco de recidiva de acordo com as características iniciais da doença; por isso o corticoide é tão criminoso em LLA”. Entre as características consideradas estão o número de leucócitos iniciais, a idade do paciente e a partir dos primeiros exames específicos que se coleta pelo mielograma vai sendo estudada a célula blástica, a célula doente, aprofundando em seu DNA para acompanhar todas as alterações no processo. Com base nesses dados é definido o protocolo terapêutico.
Brasil precisa se aprimorar
Enquanto nos países desenvolvidos os índices de cura da LLA são por volta de 85% a 90%, como mencionado, no Brasil é de 69%. “Estamos num platô desde a década de 1990”, lamenta a hematologista, explicando que no país o tratamento da LLA começou em 1980, quando os médicos Silvia Brandalise, Vicente Odone Filho e Waldir Pereira criaram o Grupo Brasileiro de Tratamento de Leucemia da Infância (GBTLI). “Com isso possibilitaram que as crianças brasileiras pudessem ser tratadas de acordo com protocolo terapêutico cooperativo. Os pacientes são registrados, acompanhados e seguem as normas e diretrizes com conceitos do protocolo internacional. A cura na década de 1980 estava quase como na década de 1960 e houve um grande salto. Quando os estudos do GBTLI acabaram, no final da década de 1980, os índices estavam em 65%, 68% de chance de cura”.
Esse estacionamento nas taxas atuais acontece, conforme esclarece Maria Lucia, porque a adesão ao protocolo terapêutico foi fragmentada, com cada serviço tratando de forma diferente, interpretando a maneira de seguir o protocolo. “Além do tratamento, tem os efeitos adversos secundários, que precisam ser remanejados, ter banco de sangue, tratar infecções, manejar diabetes. Por isso é complexo e trabalhamos com alto índice de mortalidade indutória, nas primeiras semanas de tratamento, o que praticamente não existe na maioria dos países desenvolvidos”, afirma, ressaltando que a baixa adesão ao protocolo também acontece por ter que seguir as exigências necessárias, como explicar a toxicidade ao paciente, pegar termo de consentimento dos pais e mandar o protocolo para que o trabalho seja monitorado.
“Em 2018 a dra. Brandalise passou a coordenação do GBTLI para mim. Durante a pandemia nos reunimos com vários médicos de onco-hematologia pediátrica de todas as regiões do país e criamos coordenações regionais com o objetivo de aumentar a adesão ao tratamento. Minha meta é sair do platô de 69% e ao final desse estudo, que dura cinco anos, chegarmos pelo menos a 80% de cura”, revela. “É um trabalho gigante, temos apoio do médico brasileiro que está no St. Judes, é um projeto feito por pessoas do Brasil todo. Nossas crianças precisam, nossas crianças merecem e nós podemos. Temos vários desafios, mas também condições para vencê-los”.
Otimismo e esperança
“Mãe, isso não é nada. Olha o que a gente já passou”, diz a pequena Alice quando observa que a mãe está preocupada com um problema. “Ela também fala que a doença uniu ainda mais a nossa família. Ela amadureceu muito nesse processo, se transformou. Sempre foi uma menina muito boa, e ficou ainda mais”, observa Debora. “Ela só sofre muito quando perde um amiguinho que fez durante o tratamento. Eles criam vínculos fortes”.
O principal desafio, avalia a mãe, foi o momento do diagnóstico, principalmente porque Debora tinha perdido uma amiga com a mesma leucemia. Entrou em desespero. A maior emoção foi quando a filha entrou no tratamento de manutenção, em abril de 2021, sem precisar mais fazer quimioterapia no hospital. “O cabelinho dela voltou a crescer, ela está bem, saudável, voltou para a escola. Eu estou conseguindo trabalhar. A vida está, aos poucos, voltando ao normal”.
Com mais três filhos além da Alice, conta que foi uma barra ficar ausente enquanto acompanhava o tratamento da filha e o marido precisava trabalhar. Precisou contar com a ajuda de uma tia que veio de outra cidade, mas não pode ficar muito tempo, e da sobrinha. Por isso, entre os planos de futuro, além de cuidar muito da saúde das crianças, trabalhar na loja que está montando – na qual Alice já avisou que vai trabalhar também -, ser feliz e viajar, tem o sonho de desenvolver um projeto para ajudar outras mães que, como ela, não têm com quem deixar os outros filhos enquanto acompanham o tratamento. “Sofremos muito com isso. Estou amadurecendo a ideia, tenho esse projeto no meu coração”.
Enquanto Debora quer ajudar as mães que vivenciam o mesmo que ela passou, Alice deixa uma mensagem a outros pequenos pacientes como ela: “A mensagem que eu quero deixar para as crianças que têm leucemia é para confiar, porque no final tudo dá certo”.
