Tipos de câncer / Melanoma e outros cânceres de pele



Melanoma/Câncer de pele | Tratamento

NÃO MELANOMA

 

O tratamento consiste, em geral, na remoção cirúrgica com margens livres. Nos tumores localizados em regiões em que cirurgia completa seja mais difícil, como na face, é comum considerar uma técnica cirúrgica que avalia se há ou não tumor nas bordas da área removida, já durante a cirurgia, chamada cirurgia de Mohs. Essa técnica, embora realizada por poucos dermatologistas no Brasil, reduz claramente o risco de recidiva no local da cirurgia, sem o mesmo grau de mutilação cirúrgica.

Em casos selecionados, esses tumores de pele podem ser tratados com radioterapia exclusiva. Outras técnicas que também podem ser usadas:

 

  • Terapia fotodinâmica

Consiste na injeção intravenosa de uma substância que é predominantemente que se dispersa por todo o corpo, inclusive pelas células tumorais. Esta medicação é inativa, até que se aplique uma luz de comprimento de onda específico. A ativação, desta forma, restrita à área desejada, poupando os tecidos normais.

 

  • Criocirurgia

Técnica de tratamento do tumor, através de seu congelamento.

 

MELANOMA

 

Estadiamento

A avaliação da extensão do comprometimento pelo tumor ou, se o tumor este se espalhou para outras regiões do corpo, como gânglios, pulmão, fígado, cérebro, entre outros órgãos é chamada de estadiamento. A partir destes exames, são definidos grupos que ajudam na definição da estratégia de tratamento dos pacientes.

 

Tabela com estádios do melanoma.

Os estágios I e II, obrigatoriamente, não apresentam comprometimento de gânglios.

 

Tratamento

 

Em pacientes com melanoma cuja profundidade é ≤ 0,8 mm, deve-se somente ampliar as margens de segurança em 1 cm. Para pacientes com melanoma com profundidade > 0,8 mm, recomenda-se ampliação de margem, em geral com 2 cm de segurança. A pesquisa do linfonodo sentinela é recomendada para pacientes cujo tumor tenha profundidade mínima de 1mm. Em casos selecionados, pode ser feita em pacientes com tamanho entre 0,8 e 1,0mm.

Técnica da pesquisa de linfonodo sentinela.

Técnica da pesquisa de linfonodo sentinela.

 

Antigamente, caso o linfonodo (gânglio) sentinela estivesse comprometido, recomendava-se a remoção dos demais linfonodos da região (linfadenectomia). Esta recomendação não se mantem e este procedimento é feito somente em casos selecionados.

Os pacientes com melanoma que têm comprometimento de gânglio (através da pesquisa do linfonodo sentinela, ou que sejam detectados com exames) podem se beneficiar de tratamentos complementares à cirurgia. Há duas estratégias, principais: o uso de imunoterapia, drogas que aumentam a atividade do nosso sistema natural de defesa, para que esta ataque qualquer resíduo de câncer, ou medicações chamadas de “Terapia Alvo”, que interferem nas proteínas das células tumorais levando a sua destruição. A terapia alvo depende de pesquisa específicas para averiguar a presença das proteínas que são alvo destas medicações. Eventualmente, a depender da condição de risco (estadiamento), efeitos colaterais ou contraindicações, os pacientes podem ser acompanhados com exames de imagem (tomografias, ressonância ou PET/TC).

Pacientes com comprometimento de órgãos internos, o que chamamos de metástases, têm as seguintes opções de tratamento:

1. Drogas quimioterápicas;

2. Drogas que estimulam o sistema imunológico, a chamada imunoterapia (como por exemplo, o ipilimumabe, o nivolumabe e o pembrolizumabe);

3. Terapia-alvo.

Ipilimumabe, nivolumabe e pembrolizumabe são as drogas disponíveis no Brasil para o tratamento do melanoma mestastático. Estas funcionam interferindo no nosso sistema natural de defesas (imunidade), fazendo com que este fique mais ativo. Assim, espera-se que as células de defesa ataquem o melanoma. Como o vídeo mostra, a ativação feita por estas drogas é através da remoção do “freio” do sistema imune. Este “freio” existe para que nosso sistema de defesas não ataque o nosso próprio organismo.

Com a remoção deste freio, a doença pode ser combatida, entretanto efeitos colaterais como alterações de pele e hormonais, diarreia, ou mesmo quadros mais sérios (felizmente raros) podem se instalar. A exceção das alterações hormonais e de eventual vitiligo, a grande maioria dos efeitos colaterais pode ser revertido.

 

 

“Terapia Alvo” é o nome da estratégia que usa remédios para proteínas específicas da célula de câncer. Se comparamos a célula do câncer funciona como uma máquina que depende de diversas engrenagens, a terapia alvo funciona como um bloqueio de uma engrenagem que ficou “doente” e que passou a girar de forma desgovernada. Na linguagem técnica, o que acontece é uma mutação de um gene que produz esta proteína doente e leva a uma atividade desgovernada. Não existe uma forma de consertarmos esta “engrenagem mutada”, então, desenvolveu-se drogas que a bloqueiam, o que leva a um colapso da célula tumoral.

A estratégia da terapia alvo é utilizada em diversos tipos de tumor. No melanoma, o gene mutado mais frequentemente é o BRAF. Estas mutações são mais frequentes pacientes jovens e predominam nos melanomas de pele (Sim! Existe melanomas que nascem em outras partes do corpo como olho, anus, vagina, boca ou cavidade nasal). O tratamento mais eficaz é feito com uma dupla de medicamentos: uma que bloqueia o BRAF e outra, que bloqueia um gene chamado MEK (uma engrenagem que vem logo a seguir do BRAF). As duas combinações disponíveis no Brasil são dabrafenibe (BRAF) e trametinibe (MEK) e vemurafenibe (BRAF) e cobimetinibe (MEK). Já existe nos EUA e Europa uma outra combinação: encorafenibe (BRAF) e binimetinibe (MEK).

Os efeitos colaterais da terapia alvo são mais frequentemente náusea, diarreia, febre, alterações de pele. Raramente podem ocorrer alterações cardíacas e oculares.

Existe algumas situações em que se considera cirurgia para lesões metastáticas. Isso ocorre, em geral, nos pacientes que tenham sintomas graves relacionados a uma lesão (no cérebro ou intestino, por exemplo) ou com lesões únicas, de crescimento lento.