Em vários tipos de tumores, especialistas sempre destacam a importância de se fazer o diagnóstico precoce para garantir um tratamento mais eficaz. Com o melanoma, tipo mais grave do câncer de pele, a recomendação não é diferente. Apesar de ter incidência bem menor do que o câncer de pele não melanoma, o mais frequente no Brasil, o melanoma preocupa especialmente por sua letalidade. Segundo estatística do Instituto Nacional de Câncer (Inca), a estimativa para 2020 são 8.450 casos; quanto ao número de mortes, o órgão aponta 1.794 em 2015 (veja no final entrevista com o dr. Dolival Lobão, Chefe da Seção de Dermatologia do Inca).
O diagnóstico precoce é a principal opção para reduzir os índices de mortalidade e para isso é importante que cada pessoa preste atenção às suas pintas e faça avaliação com um dermatologista. Às vezes a ida ao especialista tem uma demanda estética ou um problema pontual, como uma alergia na pele, e o exame de corpo todo acaba não sendo realizado. “Peça para o dermatologista olhar suas pintas. As pessoas precisam entender que um exame adequado da pele faz toda diferença para suspeita do tumor”, avisa Rafael Schmerling, oncologista clínico da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo, presidente do Grupo Brasileiro de Melanoma (GBM) e membro do Comitê Científico do Instituto Vencer o Câncer.
Schmerling explica que todos devem estar atentos às pintas, lembrando da regra do ABCDE – ver se são Assimétricas, se tem as Bordas irregulares, se têm múltiplas Cores, com mais de meio centímetro de Diâmetro e observar a Evolução – se mudam de aspecto, crescem, ficam altas ou sangram. “Qualquer alteração precisa ser avaliada, mas isso não quer dizer que uma pinta com esses aspectos seja necessariamente um melanoma; ela vai precisar de uma avaliação dedicada. Nas costas, por exemplo, que é difícil olhar, tem que pedir para o marido, esposa, namorada ou namorada, filhos, pais para dar uma olhada periodicamente”.
Há casos, diz Schmerling, em que o dermatologista vê claramente que são pintas de baixo risco, porque ele é treinado para isso. Em outros percebe que é um tumor e existem situações que ficam no meio do caminho – nesses casos, o dermatologista faz a dermatoscopia. “É bastante simples. Fazemos analogia de que a dermatoscopia é o estetoscópio do dermatologista. Nada mais é do que uma lupa especial, com uma luz específica que auxilia para enxergar as pintas”.
Ele comenta que há um exame mais complexo, chamado mapeamento digital fotográfico, com realização de dermatoscopias em todas as pintas do corpo e com um programa de computador são feitas comparações a cada consulta. “Esse é um exame difícil que não está disponível na maioria dos serviços privados. A situação parece boba, mas se você pensar que o paciente tem quatro pintas só no ombro, depois de seis meses o dermatologista não vai lembrar qual cresceu. Com essa ferramenta fotográfica fica muito mais fácil, mas o dermatologista precisa fotografar e interpretar todas as lesões. Estamos falando de pessoas com 100, 150, 200 pintas. É um exame demorado”.
Em casos de suspeita, a confirmação será feita com uma biópsia.
Caminhos do tratamento
O oncologista destaque que, a princípio, o ideal do tratamento do melanoma parte de um diagnóstico precoce, quando a doença pode ser resolvida apenas com cirurgia. Em algumas situações, avisa, considerando a profundidade da lesão, são necessários exames complementares para verificar a extensão do comprometimento. “Quando temos uma lesão profunda, o risco de haver comprometimentos de gânglios aumenta e recomendamos um exame chamado pesquisa do linfonodo sentinela, que é um procedimento cirúrgico”.
A partir do resultado o médico vai avaliar se existe necessidade de algum tratamento complementar para reduzir o risco do tumor voltar. “Mesmo na doença mais precoce, não temos risco zero de recaída. Nós nunca vamos dar 100% de cura, mesmo com uma lesão precoce. Se o gânglio for tão discreto que só foi diagnosticado na biópsia, é muito melhor do que o paciente que já tem gânglios palpáveis, são detectados no próprio exame ou no ultrassom. Quanto menor a extensão da biópsia e a extensão do comprometimento dos gânglios, melhor a chance de cura”.
Nos pacientes em que o resultado indica que há um risco a partir de 20% a 30% da doença retornar, poderão ser usados medicamentos que antes só eram utilizados na doença metastática e agora ajudam a reduzir o perigo da recaída em casos de maior risco. Para essas situações, esclarece Schmerling, há formalmente duas famílias de tratamento: imunoterapia (drogas que vão agir no sistema natural da defesa do corpo para que fique mais ativo, mais alerta e consiga atacar o melanoma) e terapia-alvo. O oncologista exemplifica essa última sugerindo imaginar o tumor como uma máquina com diversas engrenagens, como um relógio, que está com várias engrenagens alteradas, defeituosas, que desregula a máquina.
“Muitas vezes a desregulação da célula depende de uma engrenagem só; para esses tumores foram desenvolvidos medicamentos. No caso do melanoma, a ‘engrenagem’ é um gene chamado BRAF. O medicamento consegue bloquear a ação do BRAF alterado para que a célula entre em colapso, para matar qualquer célula que mesmo após a cirurgia tenha escapado e possa estar circulando pelo corpo. Devemos entender que as medicações para esse gene só funcionam nos pacientes com essa engrenagem doente, ou seja, que têm a mutação do BRAF”, esclarece.
Nos casos de doença metastática, quando o tumor volta em outros órgãos, também são usadas imunoterapia e terapia-alvo. “O paciente precisa entender que uma metástase que aparece no pulmão veio do melanoma. Faço analogia com o cupim – o cupim que está na gaveta vem do mesmo lugar do que está no armário, na prateleira. Na metástase, é o mesmo tumor”.
Schmerling diz que para a metástase também são usadas combinações de medicamentos, de acordo com a gravidade da doença.
Opções no SUS
“Infelizmente esses tratamentos não estão disponíveis no SUS. É sempre um dilema muito grande, porque essas drogas são caríssimas e uma das discussões que eu levanto é que às vezes com o valor de uma ou duas doses desses tratamentos seria possível pagar um dermatologista do posto para fazer diagnóstico precoce e curar todos; é uma decisão muito difícil. O grande problema é que não temos nem um nem outro”, lamenta o oncologista, acrescentando que atualmente o único tratamento disponível no SUS para tratar os pacientes de alto risco para recaída é Interferon, uma droga antiga usada desde a década de 90, com bastante efeito colateral e pouco eficiente. “Para doença metastática, o que a gente tem é quimioterapia, também com eficácia muito aquém do que gostaríamos”.
Instituto Nacional de Câncer
O dr. Dolival Lobão, Chefe da Seção de Dermatologia do Inca, traz mais informações sobre a doença.
Com a alta taxa de mortalidade do melanoma, sabemos que ampliar o diagnóstico precoce é essencial. Que planos de uma política de educação com esse objetivo são realizados e quais as perspectivas de ampliação da conscientização não apenas da sociedade civil, mas também de profissionais que atuam na área?
Dolival Lobão – A seção de Dermatologia do INCA possui curso de pós-graduação em Oncologia Cutânea; neste curso são treinados 04 profissionais por ano. Além disso, mantemos convênios com universidades que encaminham 03 estagiários médicos que recebem treinamento por 3 meses.
Em seu site o Inca aponta a dermatoscopia como uma das opções para o diagnóstico: “Em algumas situações, é necessário que o especialista utilize a dermatoscopia, exame no qual se usa um aparelho que permite visualizar algumas camadas da pele não vistas a olho nu”. Como é hoje o acesso à dermatoscopia? Mesmo para pessoas que têm planos de saúde há informações de que não é comum o uso desse recurso, e no SUS a situação acaba sendo ainda mais limitada. Qual o panorama atual e que planos existem para ampliar? Qual seria o cenário ideal?
Lobão – O Dermatoscópio é a primeira ferramenta utilizada no diagnóstico de uma lesão suspeita de Melanoma. Após esse exame, o paciente pode ser encaminhado para o exame Histopatológico, que poderá confirmar e estagiá-la, indicando assim o tratamento mais adequado.
Todos os especialistas da Seção de Dermatologia possuem seus dermatoscópios manuais usados em todas as lesões suspeitas. Para aqueles pacientes portadores de um grande número de lesões precursoras, utilizamos o “fotofunder”, que é um Dermatoscópio digital. Ele permite armazenar imagens clínicas e dermatoscópicas das referidas lesões que serão, após determinado tempo, reavaliadas, permitindo assim acompanhar sua evolução.
Quais os atuais protocolos de tratamento de melanoma e que previsões de ampliação existem no radar?
Lobão – A Seção de Dermatologia do INCA desenvolveu protocolo que utiliza em todos os pacientes com Melanoma Fino (inicial) para tratamento e acompanhamento na própria seção. Os Melanomas mais avançados, em número infinitamente inferior, são encaminhados para a Seção de Oncologia Clínica / Cirurgia Oncológica.
No caso da doença avançada, há novos tratamentos surgindo – inclusive foi realizada no início deste ano uma consulta pública sobre o tema. Qual a atual situação?
Lobão – As novas drogas desenvolvidas para tratamento de Melanoma avançado, conhecidas como Terapia alvo e Imunoterapia, muito mudaram o prognóstico desses Melanomas, aumentando bastante a sobrevida do paciente, mas infelizmente nenhuma delas está disponível no serviço público de saúde.
O Instituto Vencer o Câncer é uma Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP), fundada pelos oncologistas Dr. Antonio Carlos Buzaid e Dr. Fernando Cotait Maluf, com atuação em 3 pilares: (1) Informação de excelência e educação para prevenção do câncer. (2) Implementação de centros de pesquisa clínica para a descoberta de novos medicamentos. (3) Articulação para promoção de políticas públicas em prol da melhoria e ampliação do acesso à prevenção, ao tratamento e à cura do câncer.
