Câncer de pele (Melanoma) | Tratamento

O tratamento do câncer de pele é uma abordagem multifacetada que depende do tipo específico de câncer, do estágio da doença e da saúde geral do paciente.

As opções de tratamento evoluíram significativamente nas últimas décadas, oferecendo melhores resultados e qualidade de vida para os pacientes. Geralmente, o tratamento inclui uma combinação de métodos, sendo a cirurgia a opção mais comum, especialmente para cânceres em estágios iniciais.

Outras modalidades terapêuticas incluem radioterapia, quimioterapia, imunoterapia e terapias-alvo.

Para o câncer de pele não melanoma, como o carcinoma basocelular e o carcinoma espinocelular, o tratamento muitas vezes pode ser realizado com procedimentos ambulatoriais.

Já o melanoma, sendo mais agressivo, pode requerer abordagens mais intensivas.

A escolha do tratamento é individualizada, levando em consideração a eficácia, os possíveis efeitos colaterais e o impacto na qualidade de vida do paciente.

Tratamento localizado

Cirurgia no tratamento do câncer de pele

O tratamento consiste, em geral, na remoção cirúrgica com margens livres. Nos tumores localizados em regiões em que a cirurgia completa seja mais difícil, como na face, é comum considerar uma técnica cirúrgica que avalia se há ou não tumor nas bordas da área removida, já durante a cirurgia, chamada cirurgia de Mohs. Essa técnica, embora realizada por poucos dermatologistas no Brasil, reduz claramente o risco de recidiva no local da cirurgia, sem o mesmo grau de mutilação cirúrgica.

Radioterapia no tratamento do câncer de pele

Em casos selecionados, esses tumores de pele podem ser tratados com radioterapia exclusiva.  Outras técnicas que também podem ser usadas:

Terapia fotodinâmica no tratamento do câncer de pele

Consiste na injeção intravenosa de uma substância que se dispersa por todo o corpo, inclusive pelas células tumorais. Esta medicação é inativa, até que se aplique uma luz de comprimento de onda específico. A ativação, desta forma, é restrita à área desejada, poupando os tecidos normais.

Criocirurgia no tratamento do câncer de pele

Técnica de tratamento do tumor, através de seu congelamento. Tratamento sistêmico Outra estratégia possível em pacientes não candidatos à cirurgia ou radioterapia é o uso de imunoterapia, com bons resultados em pacientes com carcinoma espinocelular, inclusive com redução de risco de uma cirurgia mutilante.

Em pacientes com carcinoma basocelular, a primeira opção é o uso da terapia-alvo via oral chamada de vismodegibe. Nos pacientes que apresentam baixa tolerância ao tratamento, pouco benefício em termos de redução do tumor ou mesmo seu aumento, o oncologista clínico deve avaliar a troca do tratamento para a imunoterapia.

Melanoma estágios I-III

Melanoma estágios IV

Tratamento para Melanoma

Doença localizada

O tratamento do melanoma nos estádios iniciais (in situ e IA, quando o tumor acomete a pele muito superficialmente e nos quais a chance de cura é superior a 98%), consiste em uma cirurgia para retirada de uma quantidade adicional de pele ao redor do melanoma inicial, chamada de ampliação de margens, sem necessidade de avaliação dos gânglios (linfonodos).

Nos melanomas estádio IB até o estádio IIC (quando o tumor acomete mais profundamente a pele), o tratamento consiste na ampliação de margens e pesquisa do linfonodo sentinela naqueles com índice de Breslow acima de 1 mm ou entre 0,8 mm e 1 mm com presença de ulceração.

A análise do linfonodo sentinela é um procedimento realizado para avaliar se já ocorreu comprometimento dos linfonodos pelo melanoma. Sua avaliação por um patologista especialista em melanoma é fundamental para definir se existem focos de tumor acima de 1 mm no linfonodo retirado e a necessidade de tratamento suplementar. Esta decisão sobre tratamento suplementar após a remoção do melanoma e do linfonodo sentinela é feita pelo oncologista clínico.

Neste cenário, o tratamento dos pacientes com estádio IIB e IIC (aqueles com Breslow > 2 mm com ulceração ou > 4 mm independente de ulceração) com pembrolizumabe adjuvante por 12 meses deve ser considerado pelo oncologista clínico, pesando risco e benefício ao paciente.

Nos pacientes com melanoma estádio III (quando há acometimento de gânglios), antigamente recomendava-se a remoção dos demais linfonodos da região (linfadenectomia). Entretanto, esta recomendação não existe mais, e este procedimento é feito somente em casos selecionados.

Esses pacientes com comprometimento de gânglios (detectados através de exames ou pela pesquisa do linfonodo sentinela) podem se beneficiar de tratamentos complementares à cirurgia. Há duas estratégias principais: o uso de imunoterapia, drogas que aumentam a atividade do nosso sistema natural de defesa para que este ataque qualquer resíduo de câncer, ou de medicações orais chamadas de “terapia-alvo”, que interferem nas proteínas das células do tumor, levando à sua destruição.

A terapia-alvo depende de pesquisas específicas para averiguar a presença das proteínas que são alvo destas medicações, presentes em aproximadamente 50% dos casos de melanoma. Eventualmente, a depender da condição de risco (estadiamento), efeitos colaterais ou contraindicações, os pacientes podem ser apenas acompanhados ao longo do tempo com exames de imagem (tomografias, ressonância ou PET-TC).

No caso de pacientes com gânglios visíveis em exames de imagem, o uso da imunoterapia como tratamento inicial seguido de retirada dos gânglios comprometidos por melanoma para avaliar a resposta ao tratamento pode ser considerado e é uma estratégia que vem sendo cada vez mais utilizada nesse cenário.

Após essa análise do gânglio retirado, o oncologista clínico decide sobre a necessidade de tratamento complementar com imunoterapia ou terapia-alvo por 12 meses, com o objetivo de reduzir a chance de recidiva do melanoma.

Doença metastática

Em pacientes com comprometimento de órgãos internos pelo melanoma, o que chamamos de metástases, as seguintes opções de tratamento são possíveis:

Imunoterapia no tratamento do câncer de pele

São medicamentos que estimulam o sistema imunológico, sendo o ipilimumabe, nivolumabe e pembrolizumabe os medicamentos disponíveis no Brasil para o tratamento do melanoma metastático. Em breve, uma nova combinação de imunoterapia associando o relatlimabe com nivolumabe estará disponível no Brasil.

Eles funcionam interferindo no nosso sistema natural de defesas (imunidade), fazendo com que este fique mais ativo. Assim, espera-se que as células de defesa ataquem o melanoma. A ativação feita por estas drogas ocorre por meio da remoção do “freio” do sistema imune, o qual existe para que nosso sistema de defesas não ataque o nosso próprio organismo.

Com a remoção deste freio, a doença pode ser combatida, entretanto, efeitos colaterais como alterações de pele e de hormônios, diarreia ou mesmo quadros mais sérios (felizmente raros) podem se instalar. À exceção das alterações hormonais e de eventual vitiligo, a grande maioria dos efeitos colaterais pode ser revertida com o tratamento adequado.

Terapia-alvo no tratamento do câncer de pele

“Terapia-alvo” é o nome da estratégia que usa remédios contra proteínas específicas da célula do câncer. Se compararmos a célula do tumor com uma máquina que depende de diversas engrenagens, a terapia-alvo funciona como um bloqueio de uma engrenagem que ficou “doente” e que passou a girar de forma desgovernada.

Na linguagem técnica, o que acontece é uma mutação de um gene que produz esta proteína doente e leva a uma atividade desgovernada. Não existe uma forma de consertarmos esta “engrenagem mutada”, então desenvolveu-se drogas que a bloqueiam, o que leva a um colapso da célula tumoral. A estratégia da terapia-alvo é utilizada em diversos tipos de tumores.

No melanoma, o gene mutado mais frequentemente é o BRAF. Estas mutações são mais comuns em pacientes jovens e predominam nos melanomas de pele (Sim! Existem melanomas que nascem em outras partes do corpo, como olho, ânus, vagina, boca ou cavidade nasal).

O tratamento mais eficaz é feito com uma dupla de medicamentos: um que bloqueia o BRAF e outro que bloqueia um gene chamado MEK (uma engrenagem que vem logo a seguir do BRAF). As combinações disponíveis são dabrafenibe (BRAF) e trametinibe (MEK); vemurafenibe (BRAF) e cobimetinibe (MEK); e encorafenibe (BRAF) e binimetinibe (MEK). Os efeitos colaterais da terapia-alvo são frequentemente náuseas, diarreia, febre e alterações de pele. Raramente podem ocorrer alterações cardíacas e oculares.

Quimioterapia no tratamento do câncer de pele

Os principais medicamentos utilizados são a dacarbazina, o paclitaxel e o esquema combinado CVD (cisplatina, vimblastina e dacarbazina). É importante frisar que o tratamento com quimioterapia é inferior em eficácia em relação à imunoterapia e à terapia-alvo, sendo cada vez menos utilizado.

Existem algumas situações em que se considera cirurgia para as metástases. Isso ocorre, em geral, nos pacientes que tenham sintomas graves relacionados a uma lesão (no cérebro ou intestino, por exemplo) ou em lesões únicas, de crescimento lento.

Atualização: Dra. Veridiana Pires De Camargo – CRM: 113.175 Oncologista Clínica da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo Apoio: Dra. Jéssica Ribeiro Gomes – CRM/ES: 10.466 Oncologista Clínica da Rede Meridional/ES