O tipo de tratamento do câncer de esôfago é definido a partir do estádio em que a doença se apresenta. O tratamento abordado aqui se refere exclusivamente aos tumores mais comuns: os escamosos/epidermóides e os adenocarcinomas de esôfago.
Tratamento do câncer de esôfago para Estádio I
Nessa fase, quando os tumores estão confinados à camada superficial do esôfago, a doença é altamente curável por meios cirúrgicos.
Cirurgia endoscópica
Um procedimento pouco agressivo, considerado apenas em situações especiais (tumores pequenos e muito superficiais), consiste na retirada do tumor e da mucosa ao seu redor por via endoscópica (mucosectomia endoscópica). Infelizmente, poucos são os pacientes candidatos a esse procedimento, porque os tumores, mesmo que localizados, frequentemente invadem as camadas mais profundas da parede esofágica.
Cirurgia radical
Consiste na retirada da lesão e de uma parte sadia do esôfago, acima e abaixo dela, para obtenção de margens de segurança; essa cirurgia é chamada de esofagectomia. Existem diferentes técnicas para realizar essa cirurgia de acordo com a necessidade de remover o tumor em toda sua extensão e os linfonodos comprometidos.
São cirurgias complexas, de grande porte e que exigem cirurgiões muito experientes e centros especializados. Em geral, o tempo de internação é de 10 a 14 dias. O retorno às atividades rotineiras costuma ocorrer em quatro a seis semanas.
Em algumas circunstâncias a cirurgia pode ser realizada parcial ou totalmente por vídeo (videotoracoscopia e/ou videolaparoscopia), de acordo com a extensão da remoção do órgão e, principalmente, dos gânglios linfáticos no entorno do esôfago, nas regiões cervicais, torácica e abdominal.
Radioterapia
Quando a cirurgia está contraindicada por dificuldades técnicas ou porque o paciente não está em boas condições clínicas para suportá-la, a radioterapia, em geral associada à quimioterapia, pode ser a alternativa mais viável. Essa técnica é tradicionalmente usada em tumores que comprometem a parte superior do esôfago, devido à maior dificuldade cirúrgica e grande mutilação associada a ela.
Tratamento do câncer de esôfago para os estádios II e III
Neoplasias sem acometimento dos linfonodos regionais devem ser tratadas com modalidade única, seja ela cirúrgica ou com radioterapia com ou sem quimioterapia. Já para aqueles com doença mais avançada, usamos preferencialmente o tratamento trimodal, que combina a radioterapia e quimioterapia e, posteriormente, complementa com o tratamento cirúrgico.
A escolha de tratamento combinado se baseia em dados robustos assegurando que as taxas de cura são superiores quando comparadas às terapias individualmente. Pacientes com carcinoma do esôfago superior são preferencialmente tratados com radioterapia combinada à quimioterapia em virtude de uma maior morbidade cirúrgica nesta região.
Da mesma maneira, pacientes com carcinoma do esôfago inferior (próximos à transição com o estômago) podem receber tratamento como pacientes com carcinomas de origem gástrica, que consiste em oferecer quimioterapia perioperatória, antes e depois da cirurgia.
Mais recentemente, a imunoterapia tem ajudado a melhorar os resultados dos pacientes que recebem o tratamento com radioquimioterapia seguido por cirurgia, e que ainda apresentam tumor viável identificável na peça cirúrgica.
Cirurgia radical
A esofagectomia é a forma de tratamento mais indicada. Ela consiste na retirada completa do tumor, com margens de segurança, associado à ressecção dos linfonodos regionais, que podem ou não estar acometidas.
Quando oferecemos tratamento com radioterapia ou quimioterapia antes da cirurgia, as complicações operatórias não são piores. A extensão da cirurgia e via de acesso depende do estádio e da localização do tumor primário.
Radioterapia
Nos tumores de esôfago do terço superior, geralmente se recomenda tratamento radioterápico associado à quimioterapia. A técnica mais empregada no câncer de esôfago é a radioterapia externa conformacional, embora a técnica de intensidade modulada (IMRT) possa trazer benefícios em termos de efeitos colaterais.
O tratamento tem a duração aproximada de cinco semanas, com sessões de segunda a sexta-feira. A radioterapia e a quimioterapia começam no mesmo dia e terminam ao mesmo tempo, sem haver necessidade de tratamento posterior.
O objetivo da associação de quimioterapia à radioterapia é potencializar seu efeito e reduzir os riscos de recidiva, porém pode trazer maiores riscos de efeitos colaterais. De forma geral, a combinação de radioterapia e quimioterapia é bem tolerada.
Quimioterapia
Em tumores de esôfago superior, a associação da quimioterapia concomitante à radioterapia aumenta as chances de resposta e de cura. Na prática, o tratamento mais comum é a associação de um regime de quimioterapia, em geral com o emprego de carboplatina e paclitaxel ou cisplatina/carboplatina e fluorouracila.
A radioquimioterapia causa inflamação intensa da mucosa esofágica, podendo trazer desde dificuldade de deglutição e digestão além de perda de peso, complicações que muitas vezes exigem a introdução temporária de sondas para garantir a alimentação nas semanas finais do tratamento.
Esses efeitos colaterais em geral são transitórios e reversíveis. Trata-se de uma forma de tratamento que exige grande esforço do paciente e seus familiares, e que deve ser oferecido preferencialmente em centros especializados que disponham de equipes multidisciplinares.
Nos tumores do terço inferior da parede esofágica ou que comprometem os linfonodos, é comum a administração de quimioterapia peri-operatória (e não combinada à radioterapia pré-operatória), aos moldes do que é feito com o câncer do estômago, que além de reduzir o tamanho do tumor, facilita a cirurgia futura e aumenta as chances de cura.
A duração do tratamento neoadjuvante é de oito semanas, realizado antes da cirurgia com as drogas docetaxel, oxaliplatina e fluorouracila. Ele deve ser complementado por período semelhante após a esofagectomia.
Imunoterapia
Os pacientes com carcinoma esofageano avançado, que recebem tratamento com intenção curativa, que consiste no emprego de radioterapia concomitante a quimioterapia, são posteriormente operados e que, na peça cirúrgica ainda existem células neoplásicas viáveis, devem receber tratamento complementar com imunoterapia por um ano. Este tratamento reduz significativamente o risco de recorrência.
