ADJUVANTE

Um tratamento é chamado de adjuvante quando é administrado após um tratamento considerado definitivo, em geral cirúrgico ou, mais raramente, radioterápico. Dependendo do tipo e do estadiamento do tumor, o tratamento adjuvante pode consistir de:

• Quimioterapia

• Hormonioterapia

• Radioterapia

• Imunoterapia

• Terapia-alvo

Essas modalidades de tratamento são administradas com o objetivo de destruir focos microscópicos de células cancerosas que ainda possam persistir em algum lugar do organismo, mas que não são detectáveis por exames de sangue ou de imagem. O risco de um paciente apresentar focos microscópicos é estimado com base na apresentação clínica e nas características do tumor. A partir desses dados, podemos avaliar as indicações de uma ou mais modalidades de tratamento adjuvante.

Vamos dar um exemplo de uma mulher com câncer de mama, sem entrar em detalhes sobre quais dessas modalidades seriam as mais indicadas no caso a seguir. Imaginemos uma situação em que o exame anatomopatológico realizado depois da cirurgia tenha mostrado um tumor de 5 cm e diversos linfonodos da axila comprometidos. Nessas condições, estimamos que, de cada 100 mulheres, somente 30 seriam curadas apenas com a cirurgia, resultado inaceitável nos dias atuais.

Isso significa que, nas pacientes com essas mesmas características, 70% já apresentam focos microscópicos de tumor em algum local do organismo, mesmo que os exames não mostrem. Suponhamos que a administração de tratamento adjuvante nesse caso tenha eficácia de 50% no resultado final. Isto é, 50% das 70 mulheres que apresentariam recidiva da doença (35 mulheres) seriam curadas pelo tratamento adjuvante. Portanto, a chance de cura nesse caso aumentaria de 30% (sem o tratamento adjuvante, apenas 30 de 100 mulheres seriam curadas) para 65% (com o tratamento adjuvante, as mesmas 30 seriam curadas pela cirurgia, e mais 35 seriam curadas pelo tratamento adjuvante).

Quimioterapia e Hormonioterapia Adjuvante

Como a quimioterapia é um tratamento caro e com muitos efeitos colaterais, a quimioterapia adjuvante só deve ser indicada depois de análise criteriosa da relação custo-benefício. Apesar dessas limitações, o tratamento adjuvante costuma ser administrado em parte significativa dos pacientes portadores de câncer de cólon e reto, ovário, testículo, mama, pulmão, estômago, bexiga e útero, entre outros.

Quanto à hormonioterapia adjuvante, o princípio é o mesmo da quimioterapia, isto é, destruir os focos microscópicos de doença residual. A hormonioterapia adjuvante é usada somente nos tumores sensíveis à manipulação hormonal, como é o caso dos cânceres de mama e próstata.

Radioterapia adjuvante

A radioterapia adjuvante é a forma de radioterapia administrada depois de uma cirurgia definitiva ou, mais raramente, depois de quimioterapia potencialmente curativa. À semelhança da quimioterapia e da hormonioterapia, a finalidade da radioterapia adjuvante é destruir focos microscópicos de células tumorais que possam ter ficado na área próxima ao tumor. É um dos tratamentos mais usados na oncologia.

Por exemplo, após uma cirurgia conservadora da mama, isto é, quando se retira somente parte da mama, a radioterapia adjuvante é indispensável para reduzir o risco de recidiva.

A radioterapia adjuvante é também muito usada nas situações em que as margens cirúrgicas ficaram comprometidas por células malignas (margens positivas). Nesses casos, sempre que possível tenta-se fazer outra cirurgia, para conseguir margens cirúrgicas sem células malignas (margens negativas). Quando não é possível obter margens negativas por meio de cirurgia adicional, é usual administrar radioterapia adjuvante. Um exemplo típico de margem positiva em que não se pode ampliar a margem ocorre na cirurgia para o câncer de próstata, porque em uma nova reoperação, além dos riscos maiores de incontinência urinária e impotência, pode não se acertar com exatidão o local no qual a margem deve ser ampliada. Nesses casos, está indicada a radioterapia adjuvante.

NEOADJUVANTE

Um tratamento é chamado neoadjuvante quando é administrado antes do tratamento definitivo, em geral cirúrgico ou, mais raramente, radioterápico. À semelhança do tratamento adjuvante, quatro modalidades de tratamento – quimioterapia, hormonioterapia, radioterapia e terapia-alvo – podem ser empregadas nessa situação.

No caso do câncer de mama, por exemplo, a grande vantagem do tratamento neoadjuvante é tentar reduzir o tamanho do tumor para tentar evitar a mastectomia (retirada cirúrgica completa da mama). A figura mostra um exemplo de paciente cujo tumor era muito grande, mas que, depois da quimioterapia neoadjuvante, foi reduzido, tornando possível a realização de uma cirurgia conservadora (quadrantectomia).

Quimioterapia Neoadjuvante

Além de ser útil para reduzir o tamanho do tumor e propiciar uma cirurgia menos extensa, a quimioterapia neoadjuvante também permite avaliar se o tumor é ou não sensível aos agentes quimioterápicos utilizados. Estudos realizados em pacientes com câncer de mama mostram que o impacto de administrar quimioterapia antes ou depois da cirurgia é o mesmo, isto é, ambos os tratamentos promovem o mesmo benefício.

Por exemplo, no caso de uma paciente que, antes de iniciar a quimioterapia neoadjuvante, tenha um tumor de 5 cm e linfonodos comprometidos à altura do exame clínico, e após receber quimioterapia apresente tumor residual de somente 1 cm e linfonodos livres de tumor, sua chance de cura aumentará muito. Nesse caso, a chance de cura baseada no exame clínico (antes da quimioterapia neoadjuvante) era de somente 30%, mas aumenta para 80% devido ao efeito da quimioterapia.

Radioterapia Neoadjuvante

A combinação de tratamentos neoadjuvantes, como radioterapia administrada conjuntamente com quimioterapia, é frequentemente usada em alguns tipos de câncer, como o de reto baixo (mais próximo ao ânus), a fim de preservar o esfíncter anal e evitar a colostomia definitiva.