Nos últimos anos houve bastante evolução no conhecimento sobre o câncer de próstata, que provocou impactos em toda a jornada do paciente, especialmente na diversidade de opções de tratamentos, que aumentam as chances de cura e qualidade de vida. “Os homens precisam saber da importância do screening (utilização de exames para detectar uma doença em pessoas sem sintomas) para salvar vidas, como os exames de toque retal e PSA. Há muitas novidades no tratamento de câncer de próstata, desde a observação com segurança em casos selecionados , com base na patologia e nos testes genéticos, até a evolução da cirurgia, com robótica, e radioterapia mais focada e menos tóxica. Também avanços nos tratamentos medicamentosos, com terapia-alvo e imunoterapia”, ressalta o oncologista Fernando Maluf, um dos fundadores do Instituto Vencer o Câncer, alertando para o tumor que é o mais comum nos homens depois do câncer de pele não melanoma e o segundo que mais mata, ficando atrás apenas do câncer de pulmão.
Para se beneficiar dos avanços que a medicina conquistou em relação à doença, a informação é essencial. O acompanhamento médico e exames preventivos a partir de 45 anos (40 para os homens que têm fatores de risco) possibilitam diagnosticar precocemente e obter melhores resultados com os tratamentos. (Saiba mais)
O urologista Marcelo Langer Wroclawski, vice-presidente da seção São Paulo da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), explica a importância dos exames de toque retal e de sangue com PSA fazendo uma analogia a dois alarmes que se complementam, como se um fosse alerta de movimento e outro de ruídos. “Muitas vezes o paciente chega no consultório com o PSA aumentado, bastante preocupado, e aviso que ele é um alarme, não uma doença, diferente da glicemia ou do colesterol que se tiverem alterados o paciente precisará de tratamento. O PSA é um indício de alguma alteração na próstata, que pode ser um câncer, uma inflamação, infecção ou o próprio crescimento benigno da próstata”, afirma. “O PSA é como o alarme de casa que soa porque entrou um ladrão, porque tem um gato no telhado ou o vento bateu a janela. Costumo dizer que o valor absoluto do PSA é só um indício e usamos outros refinamentos antes de chamar a ‘polícia’”.
Ele esclarece que hoje há alternativas para saber ao certo se há motivo para o alarme soar, ou seja, se existe uma doença, ou é apenas uma ‘falha no sistema do alarme’. Os exames de imagem, como ressonância da próstata, ajudarão a entender o risco de o paciente ter um câncer clinicamente significativo. “Juntando todas as informações, se concluir que tem um ladrão na casa, então chamamos a polícia, que é a biópsia da próstata. O diagnóstico de câncer de próstata é feito exclusivamente através da biópsia”.
Vigilância ativa ganha espaço
A partir do diagnóstico do tumor, o primeiro passo é identificar as suas características para indicar o tratamento adequado. A ferramenta mais utilizada com esse objetivo é a escala da ISUP (International Society of Urological Pathology), que demonstra o potencial de agressividade do câncer.
Wroclawski explica que nos casos de tumores de baixo ou muito baixo risco, às vezes a melhor alternativa é não fazer nada. “Para alguns pacientes a indicação é fazer o que chamamos de vigilância ativa, em que há o diagnóstico, mas não será realizado qualquer tratamento ativo. Ele será acompanhado com biópsias seriadas e exames de imagem, porque o risco de vir a morrer desse câncer de próstata é mínimo”. Nesses casos, geralmente nos primeiros dois anos o acompanhamento é com dosagens trimestrais de PSA; depois, até o quinto ano, com dosagens semestrais, espaçando à medida que a doença se mantém estável. Nesse período são realizadas biópsias de repetição.
O oncologista diz que a vigilância ativa vem ganhando espaço, mas ainda falta muito para que seja aplicada plenamente. “Fizemos um estudo no Brasil envolvendo 400 urologistas, que será publicado em breve, e a conclusão é que a vigilância ativa corresponde a menos de 50% dos casos que poderiam estar submetidos a essa opção. A outra metade opera ou faz radioterapia”.
Em tese, são pacientes que não precisariam de tratamento naquele momento, poderiam ser acompanhados para avaliar a evolução do tumor e tratar somente em caso de agravamento do quadro. “Há médicos que dizem não se sentir confortáveis em fazer a vigilância ativa, apesar de existirem evidências abundantes, indicando que é standard para esse tipo de paciente. Existem também casos de pacientes que não se sentem confortáveis em não tratar, principalmente no Brasil. No Canadá, por exemplo, que é um dos berços da vigilância ativa, a situação é diferente”.
Explicar com detalhamento ao paciente que ele tem câncer, mas não precisará fazer tratamento exige uma consulta longa, que nem sempre é possível realizar, principalmente em convênios ou no Sistema Único de Saúde (SUS). “Em uma consulta breve não há tempo suficiente para mostrar a vantagem da vigilância, já que é mínima a chance de ter complicações, progredir ou morrer por causa do câncer, porque esses tumores não têm os caminhos biológicos que fazem com que desenvolva metástase e progrida”, avalia Wroclawski, relatando que apesar da alta taxa de mortalidade, na grande maioria das vezes a evolução do câncer de próstata é lenta, garantindo uma janela de tempo para avaliação que não traz consequências em relação à progressão da doença. “Na maioria das vezes permite que tenha essa liberdade de escolher o melhor momento, tendo a certeza de que o paciente precisa ser tratado”.
Com um bom acompanhamento, detalha, é possível evitar tratamento, que pode ter sequelas como disfunção erétil e incontinência urinária, preservando a qualidade de vida. “Ele não vai morrer de câncer; morrerá com câncer. Recentemente fizemos cirurgia em um paciente que foi acompanhado em vigilância ativa por sete anos, até que a biópsia de controle apontou que a doença mudou de característica. Preservamos por esse tempo a qualidade de vida que ele tinha antes”.
Nos casos em que o tumor é de outro tipo, com risco intermediário ou alto risco, ou em algumas situações em que a doença é localizada e curável, tem então indicação de tratamento.
Mais benefícios com novos tratamentos
Wroclawski destaca que houve avanços significativos e há diferentes opções de tratamentos para o câncer de próstata, como a radioterapia associada a bloqueio hormonal, com taxa de cura bastante semelhante à da cirurgia. Ele conta que houve muitas novidades em medicamentos nos últimos dez anos, principalmente para doenças mais avançadas. “Quando o câncer de próstata teoricamente progrediu ou foi diagnosticado em estágio avançado, pode não ser curável, mas continua sendo controlável. O mesmo para pacientes que fizeram tratamentos curativos, mas a doença recidivou, o que pode acontecer em casos mais agressivos, de alto risco. Atualmente há inúmeras alternativas para essas situações, desde retratamentos locais – como um paciente que passou por cirurgia e pode fazer radioterapia -, até novas técnicas, como o HIFU”, informa. “Eventualmente pode-se usar drogas orais ou sistêmicas, como quimioterápicos que tratam do tumor mais avançado, antiandrogênicos de segunda geração para bloquear o testosterona e medicações orais que potencializam o bloqueio hormonal, garantindo maior sobrevida. Mesmo com a doença avançada, metastática, temos expectativa longa, de sete a dez anos, dependendo do caso”.
O oncologista detalha informações e benefícios dos métodos de cirurgia e HIFU:
Cirurgia
É o tratamento clássico, com a prostatectomia radical, que envolve a retirada da próstata, das vesículas seminais e eventualmente também de alguns gânglios. Depois é feita a reconstrução do trato urinário, reconectando a bexiga à uretra.
Métodos
Cirurgia convencional, aberta, com corte.
Cirurgia robótica, minimamente invasiva, com recuperação mais rápida. O paciente sangra menos, recebe menos transfusão, tem alta mais precocemente, fica menos tempo com sonda e no pós-operatório retorna mais rapidamente às atividades cotidianas.
Considerações
Os dois métodos são parecidos, sendo diferenciados pela via de acesso. Do ponto de vista oncológico, ambas são parecidas. Na literatura começam a ter evidências, ainda discutíveis, de melhores resultados funcionais da cirurgia robótica, na recuperação da continência urinária e da função erétil.
Efeitos colaterais e soluções
Alguns pacientes acreditam que diagnóstico de câncer de próstata é igual a cirurgia e que cirurgia é igual ao homem ficar impotente e incontinente, o que está longe de ser verdade. A taxa de incontinência fica em torno de 1% e 2%, ou seja, 98% a 99% dos homens que operam vão recuperar a função miccional como era antes da cirurgia. Quanto à disfunção erétil, dependendo das características do tumor e do paciente, acontece em 20% a 30% dos casos – mais da metade recupera essa função. O resultado dependerá da idade e principalmente de como era a função erétil antes da cirurgia. Homens mais idosos, com múltiplas comorbidades, hipertensos, diabéticos ou que já utilizavam remédios para a disfunção erétil antes têm risco um pouco maior de ter disfunção no pós-operatório. Também nos casos em que os tumores são mais agressivos e localmente mais avançados, em que não é possível preservar totalmente os nervos.
Para ambas situações existem tratamentos. O paciente com incontinência urinária pode fazer fisioterapia específica para reabilitação do assoalho pélvico, treinando a musculatura que segura a urina. Em casos mais graves e raros é possível colocar, por cirurgia, um esfíncter artificial que cumpre esse papel. A disfunção erétil é tratada primeiro com medicamentos via oral; se não obtém resultado, são aplicadas injeções que provocam ereção e, em último caso, colocação de próteses penianas que mimetizam a ereção.
Técnica HIFU
Para alguns casos específicos, já existe disponível no Brasil em alguns centros um tipo de tratamento de terapia focal conhecido como HIFU (High Intensity Focused Ultrasound), que utiliza ultrassom de alta intensidade focada.
Método
Diferente da radioterapia e cirurgia, em que o tratamento é voltado para toda a próstata, mesmo o tumor sendo pontual, em parte dela, no HIFU o objetivo é tratar somente a região acometida pelo tumor, preservando um pedaço da próstata.
Considerações
É um meio termo entre a vigilância ativa e o tratamento com cirurgia ou radioterapia. Em comparação com a cirurgia, tem chance um pouco maior de recidiva e precisar de outro tratamento depois de um período, o que não significa que o método falhou e o paciente não terá cura. Esse método tem de 15% a 20% chance de precisar de um novo tratamento no período de cinco anos. Essa técnica não serve para todos os tipos de tumores; é indicada para pacientes que têm câncer de próstata de risco intermediário favorável, garantindo a opção de não oferecer um tratamento maior do que a pessoa precisa nem deixar de tratar alguém que necessita de uma opção, ainda que possa ser mais branda do que os métodos tradicionais.
Efeitos colaterais
A princípio é um tratamento menos agressivo, com resultados funcionais melhores que a cirurgia para a continência e função erétil.
Saúde integral do homem em todas as idades
O oncologista reforça que o tumor na próstata é uma doença bastante comum, já que a expectativa é que um em cada oito homens tenham esse tipo de câncer e um em cada 40 morra pela doença. “No time de futebol dos amigos, um ou mais serão diagnosticados e na turma de faculdade, dois ou três morrerão desse tumor. Apesar de serem dados americanos, provavelmente no Brasil os números são parecidos. Há subnotificação, mas se espera em torno de 60 mil casos de câncer de próstata e cerca de 15 mil mortes por ano. Nos Estados Unidos são 260 mil casos e 30 mil mortes”.
Para Wroclawski, cada vez mais o médico precisa oferecer ao paciente não um tratamento, mas um menu com as opções, vantagens e desvantagens de cada método, possibilitando uma escolha em conjunto e buscando a melhor alternativa para aquele paciente. A decisão vai levar em conta, além de aspectos do tumor, características do paciente, como idade, estado de saúde, plano de ter filhos, expectativa de vida, entre outras. Deverá considerar ainda a disponibilidade de tecnologia e profissionais capacitados. “Não há HIFU nem robô em todo lugar. Nem todo mundo sabe fazer cirurgia robótica, nem todo paciente quer fazer cirurgia e nem toda doença pode ser submetida a uma operação cirúrgica. São várias peças que ajudam a montar o quebra-cabeça, que é individual para cada paciente”.
A segunda mensagem do oncologista é um agradecimento às mulheres. “Muitas vezes o homem tem preconceito de ir ao urologista, tem um tabu, e a mulher é que marca a consulta para o marido, companheiro, pai, filho, leva ao consultório. Diferentemente da mulher, que desde a adolescência faz acompanhamento médico, o homem se afasta e só volta a procurar o urologista por volta de 40 a 50 anos”.
Para estimular os jovens a cuidarem da saúde durante toda a vida, a SBU promove a campanha #VemProUro. Conheça no site: https://portaldaurologia.org.br/publico/jovem/
O Instituto Vencer o Câncer é uma Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP), fundada pelos oncologistas Dr. Antonio Carlos Buzaid e Dr. Fernando Cotait Maluf, com atuação em 3 pilares: (1) Informação de excelência e educação para prevenção do câncer. (2) Implementação de centros de pesquisa clínica para a descoberta de novos medicamentos. (3) Articulação para promoção de políticas públicas em prol da melhoria e ampliação do acesso à prevenção, ao tratamento e à cura do câncer.
