Câncer de Colo de Útero: a luta contra um tumor evitável e curável, que mata milhares de mulheres todos os anos

Países e regiões de baixa e média renda são os mais atingidos. Pandemia pode ter impacto negativo nas metas definidas pela OMS para eliminar este problema de saúde pública.

Uma doença evitável e curável e que ainda assim levou à morte mais de 300 mil mulheres no mundo em 2018. Esse é um dos números preocupantes do câncer de colo de útero (também conhecido como câncer cervical), quarta forma mais frequente de tumor entre as mulheres e a mais comum entre as que vivem com HIV. Uma das faces perversas da doença aparece na questão social: das mortes registradas em 2018, cerca de 90% foram em países de baixa e média renda, segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS). Nesses locais, a proporção de mulheres com o tumor que morrem da doença supera 60%, enquanto nos países de renda mais alta é de 30%.

Esses e outros índices levaram a Assembleia Mundial da Saúde a adotar uma estratégia global para enfrentar o tumor como problema de saúde pública, buscando sua eliminação. A principal arma é a vacinação contra o HPV, junto com rastreamento para diagnóstico precoce. 

“O câncer de colo de útero afeta desproporcionalmente as mulheres que vivem em regiões menos desenvolvidas do mundo pois, nestes locais, ações coordenadas e disseminadas para a vacinação contra o HPV, rastreamento das lesões pré-cancerosas e tratamento da doença ainda não foram implementadas ou foram implementadas com pouco sucesso”, alerta Karime Kalil Machado, médica oncologista do Centro de Oncologia e Hematologia do Hospital Israelita Albert Einstein. Ela conta que mesmo em países mais desenvolvidos, as mulheres de classes socioeconômicas mais baixas são mais afetadas, por terem menor conhecimento sobre a doença e estratégias de prevenção disponíveis e, via de regra, menor acesso aos serviços de saúde.  

Grande incidência no Brasil e alternativas para melhorar

No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (Inca) estimou 16.590 casos em 2020 e 6.526 mortes em 2018. Com exceção do câncer de pele não melanoma, é o terceiro tipo de tumor em incidência nas mulheres, depois do câncer de mama e do colorretal. É a quarta causa de morte por câncer na população feminina do país.

As desigualdades sociais também implicam nos números brasileiros, produzindo diferenças regionais. Pela estimativa do Inca para o triênio 2020-2022, desconsiderando o câncer de pele não melanoma, o câncer cervical é o segundo mais incidente nas Regiões Norte (com incidência de 21,20 a cada 100 mil mulheres), Nordeste (17,62/100 mil) e Centro-Oeste (15,92/100 mil). É o quarto mais incidente na Região Sul (17,48/100 mil) e o quinto na Sudeste (12,01/100 mil).

A meta da OMS para eliminar o tumor é conseguir, até 2030, uma taxa de incidência menor do que 4 a cada 100 mil mulheres. A média brasileira é de 15,43 casos a cada 100 mil.

Karime lembra que cerca de 70% da população brasileira depende exclusivamente do SUS para ter acesso à saúde. “Dispomos de um sistema público de saúde universal como o de poucos países no mundo, porém certamente há muito a se fazer para se garantir prevenção e tratamento eficazes a uma população tão grande e heterogênea quanto a brasileira”.  

Para a oncologista, as mulheres enfrentam diversas dificuldades, que vão da falta de conhecimento sobre a doença e estratégias de prevenção, incluem vergonha ou constrangimento em realizar exame preventivo e ainda dificuldades para agendar consultas, fazer e obter resultados de exames, desafios na navegação pelos diferentes níveis de atenção à saúde (primária, secundária e terciária).

Uma sugestão para melhorar no âmbito da prevenção primária, aponta a médica, é explorar o Programa de Saúde da Família para a educação em saúde. Ela sugere utilizar o Programa Saúde nas Escolas, com vacinação nas unidades educativas, para aumentar os índices de cobertura vacinal, inclusive contra o HPV. Outra ação sugerida é requerer o cartão de vacinas para matrícula escolar, como forma de estimular a manter o esquema vacinal em dia.

“Para otimizar a prevenção secundária, idealmente deveríamos ter um programa estruturado de rastreamento, em que cada mulher da idade-alvo fosse convocada a realizar seus exames preventivos e acompanhada ao longo de sua vida”, avalia. “Seria interessante incorporar novas tecnologias que sejam menos propensas a falhas na interpretação de resultados e que permitam, por exemplo, coleta das amostras pelas próprias pacientes. As possibilidades são muitas, mas o primeiro passo é colocar a eliminação do câncer de colo do útero como uma prioridade em nossa agenda de saúde pública”.

Impacto da pandemia nas metas da OMS

Em agosto de 2020, a OMS reforçou sua estratégia global para acelerar a eliminação do tumor, considerando três pilares principais: prevenção através da vacinação; triagem e tratamento de lesões pré-cancerosas; tratamento e cuidados paliativos para câncer cervical invasivo. Entretanto, ponderou que a covid-19 pode atrapalhar os esforços para atingir as metas delineadas para 2030. 

Karime destaca que em maio de 2018 o diretor geral da OMS fez um primeiro chamado pela eliminação do câncer de colo de útero como problema de saúde pública. “Desde 2019, diversas sociedades médicas brasileiras vinham fazendo um trabalho de conscientização da comunidade médica e da população acerca da importância das estratégias de prevenção. Vínhamos de um crescente de ações que, infelizmente, foram interrompidas devido à pandemia”.

Em relação à vacinação contra o HPV, a meta da Organização é que 90% das meninas estejam vacinadas aos 15 anos. Conforme a oncologista, no Brasil, os índices de cobertura vacinal já estavam aquém da meta nos últimos anos. “Espera-se que estes índices tenham sido ainda menores em 2020, em decorrência da pandemia. Embora os efeitos da baixa cobertura vacinal sejam vistos no longo prazo, é necessário que, a partir de agora, façamos um trabalho muito intenso para atingirmos e mantermos a meta proposta”. 

Ela acredita que existe uma janela de oportunidade com a maior conscientização da população sobre a importância das vacinas para a prevenção de doenças e com a implementação de estratégias mais eficientes de vacinação através do Programa Nacional de Imunizações.   

Quanto ao rastreamento e tratamento de lesões pré-cancerosas, a oncologista avisa que já tínhamos índices muito inferiores aos preconizados pela OMS. “Sabemos que houve um impacto negativo da pandemia, possivelmente com consequências mais imediatas, incluindo aumento da proporção de casos diagnosticados em fases avançadas e da mortalidade por este câncer. Acredito que em breve teremos mais dados oficiais sobre qual foi a magnitude deste impacto”. 

Vacinação pode mudar história deste tumor

A OMS alerta que o papilomavírus humano (HPV) é a principal causa do câncer de colo de útero e considera a vacinação uma forma segura e eficaz de proteger contra a infecção pelo HPV. Contudo, ressalta que em 2020, enquanto mais de 85% dos países de alta renda introduziram esta vacina nos seus calendários nacionais de imunização, nos países de  baixa renda menos de um quarto o fizeram.

No Brasil, dados do Ministério da Saúde apontam, na série histórica de doses aplicadas acumuladas da vacina HPV de 2014 a 2020, que a vacinação no sexo feminino na faixa etária de 9 a 14 anos, na primeira dose, é de 79,7%; enquanto a segunda dose, de 9 a 15 anos, é de 56,14%. No sexo masculino, a cobertura na primeira dose, de 11 a 14 anos, é de 54,7%, e na segunda dose, de 11 a 15 anos, 34,4%. Na tabela a seguir é possível conferir os índices por estado.

Dados extraídos em: 26/11/2020

No estado de São Paulo, segundo dados da Secretaria de Saúde, entre meninas, em 2020, 513,8 mil doses foram aplicadas, sendo 280,7 mil na primeira dose e 233 mil na segunda. Para meninos, no mesmo período, 358,2 mil doses foram aplicadas, sendo 199,8 mil na primeira dose e 158,3 mil na segunda. 

Em 2019, entre meninas foram 480,5 mil doses aplicadas, sendo 259 mil na primeira dose e 221,4 mil na segunda. Entre meninos, foram 436,2 mil doses, sendo 246,1 mil na primeira dose e 190,1 mil na segunda. 

A Secretaria avisa que as doses da vacina contra o HPV estão permanentemente disponíveis nos postos para meninas e meninos com idade entre 9 e 14 anos. O esquema de imunização completo é composto por duas doses, sendo a segunda aplicada seis meses após a primeira. 

Karime esclarece que as infecções por subtipos de HPV considerados oncogênicos ou de alto risco são a primeira etapa de um longo processo para o desenvolvimento dos cânceres de colo do útero. “Na grande maioria das mulheres, estas infecções são autolimitadas e serão resolvidas pelo sistema imunológico. Entretanto, algumas mulheres desenvolverão infecções persistentes, que resultarão em alterações teciduais crônicas no colo do útero. Com o tempo, estas alterações podem se transformar em lesões pré-cancerosas e, posteriormente, no câncer do colo do útero”. Por isso, acrescenta, as vacinas contra o HPV, especialmente administradas a crianças e adolescentes ainda não expostos a estes vírus, têm alta eficácia para prevenir as infecções pelos principais tipos de HPV causadores do câncer de colo de útero. “A vacinação tem a capacidade de mudar a história natural deste tumor desde suas etapas iniciais”.  

Conforme a oncologista, há estudos de modelagem demonstrando que a vacinação de meninas (se feita com ampla cobertura) pode reduzir a incidência do câncer de colo do útero em países de baixa-média renda em quase 90% em 100 anos e prevenir a ocorrência de 60 milhões de casos novos no mundo. Ela cita exemplos, como da Suécia, em que dados de mais de um milhão e meio de mulheres mostram uma redução de 88% na incidência de câncer do colo do útero em mulheres de 10-30 anos vacinadas contra o HPV versus mulheres não vacinadas. “O maior impacto foi observado quando a vacinação ocorreu antes dos 17 anos”.

Outro exemplo, a Austrália, considerada pioneira na vacinação contra o HPV, conta com um programa exemplar de rastreamento. “Neste país, estima-se que o câncer de colo do útero será eliminado como problema de saúde pública, atingindo incidência inferior a 4 casos para cada 100.000 mulheres ao ano em meados de 2028”, afirma.

Riscos, diagnóstico e tratamentos

Os fatores de risco para o câncer de colo de útero estão diretamente ligados aos relacionados às infecções pelo HPV, consideradas sexualmente adquiridas. A oncologista cita o início precoce das atividades sexuais, ter tido múltiplos parceiros sexuais, ter tido outras infecções sexualmente transmissíveis ou ter tido um parceiro de alto risco (infectado por HPV ou que tenha tido múltiplas parceiras). Também aumenta o risco o fato de ter um sistema imunológico não saudável (seja por imunodeficiência ou imunossupressão), ser tabagista e ter feito uso prolongado de contraceptivos orais.  

Além dos cuidados com a prevenção, para diminuir as mortes pelo tumor é importante também ampliar o diagnóstico precoce, com realização periódica de exames de rastreamento, que incluem o citopatológico cérvico-vaginal (ou Papanicolau) e exames específicos para a detecção dos HPVs de alto risco. Karime avisa que as recomendações quanto à faixa etária de início e fim do rastreamento e dos testes a serem utilizados variam de acordo com o país e tecnologias disponíveis. “No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda que mulheres entre 25 e 64 anos que tenham tido atividade sexual realizem o rastreamento com o teste de Papanicolaou. Os dois primeiros exames devem ser realizados anualmente e, se ambos os resultados forem normais, os próximos exames devem ser realizados a cada 3 anos”. Se houver diagnóstico do tumor, o ideal, sempre que possível, é avaliação por uma equipe multidisciplinar, composta de ginecologista oncológico, oncologista e radioterapeuta.  

O tratamento das lesões pré-cancerosas é relativamente simples, esclarece a oncologista, e pode ser feito através de procedimentos ambulatoriais pouco complexos. Já o câncer do colo do útero poderá incluir tratamentos locais, cirurgia para a remoção do útero, radioterapia e quimioterapia, dependendo do estágio em que a doença foi diagnosticada. “Cada tipo de tratamento poderá ter consequências diferentes para a vida da mulher. Alterações relativamente comuns incluem infertilidade, antecipação da menopausa e alterações na sexualidade”. 

Os principais avanços recentes no tratamento do tumor ocorreram para a doença em fase metastática, com desenvolvimento de drogas antiangiogênicas, que impedem a formação de novos vasos sanguíneos infratumorais, e de agentes imunoterápicos, que permitem que o sistema imunológico da paciente reconheça e elimine parte das células tumorais. Segundo Karime, estes tratamentos têm por objetivo controlar o crescimento da doença em estágios mais avançados.  “Houve também importantes avanços nas técnicas de radioterapia, que hoje permitem administração de altas doses de tratamento com menos efeitos adversos”, diz. “Finalmente, vimos que se deve ter cautela na incorporação de cirurgias minimamente invasivas (como cirurgia robótica e laparoscópica) para o tratamento da doença em estágios iniciais. Neste cenário, técnicas cirúrgicas mais tradicionais continuam sendo o padrão”.  

Para o futuro, avisa, existe uma grande expectativa quanto à eficácia de agentes imunoterápicos no tratamento da doença localmente avançada, em combinação à quimioterapia e à radioterapia. “Além disso, vacinas terapêuticas contra o HPV têm sido testadas para o tratamento da doença em seus diversos estágios. Novas técnicas cirúrgicas que permitem a retirada de um número mais restrito de gânglios da pelve têm sido investigadas, com resultados promissores”.

Instituto Vencer o Câncer

O Instituto Vencer o Câncer é uma Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP), fundada pelos oncologistas Dr. Antonio Carlos Buzaid e Dr. Fernando Cotait Maluf, com atuação em 3 pilares: (1) Informação de excelência e educação para prevenção do câncer. (2) Implementação de centros de pesquisa clínica para a descoberta de novos medicamentos. (3) Articulação para promoção de políticas públicas em prol da melhoria e ampliação do acesso à prevenção, ao tratamento e à cura do câncer.