O tipo de tratamento é definido com base no estádio em que a doença se apresenta. Por uma questão didática, dividimos os tratamentos dos cânceres de cólon e de reto alto em uma seção, e os tumores de reto médio e baixo (perto da borda anal) em outra.
A expectativa de vida (doença-específica) estimada em 5 anos de acordo com o banco de dados americanos do Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) está colocada entre parênteses na sequência de cada estádio clínico.
Estádio I (>95%)
Quando o tumor está confinado à mucosa ou à camada muscular do cólon ou do reto alto (primeira e segunda camada do intestino), as chances de cura são altas e o tratamento indicado é a cirurgia colonoscópica, cirurgia aberta ou colectomia laparoscópica, sem necessidade de tratamento quimioterápico adjuvante (complementar).
Remoção por colonoscopia
Trata-se de procedimento pouco invasivo, feito durante a colonoscopia. Ideal para a retirada de tumores pequenos e muito superficiais confinados à mucosa (Estádio IA).
Cirurgia aberta
Tem o objetivo de remover a parte do intestino que contém o tumor e os linfonodos regionais. Raramente, quando a situação oncológica ou do próprio paciente inspira maiores cuidados, o cirurgião pode optar pela colostomia temporária, procedimento através do qual o intestino grosso fica exteriorizado na parede abdominal e as fezes saem em uma bolsa coletora.
Essa é uma cirurgia de porte médio, e sua duração varia em média de duas a quatro horas. A colectomia pode ser feita pela via aberta. A visualização completa do intestino e de órgãos vizinhos é importante.
Em geral, o tempo de internação após a cirurgia é de cinco a sete dias, mas depende do retorno do funcionamento do intestino, e o paciente levará em torno de três a quatro semanas para retomar suas atividades rotineiras.
Colectomia laparoscópica
A colectomia também pode ser realizada por via laparoscópica, por meio de três a quatro pequenas incisões por onde uma câmera e as pinças são introduzidas. O intestino doente sai através de uma incisão pouco maior na parede abdominal. Em mãos experientes, os resultados da laparoscopia são semelhantes aos da cirurgia tradicional. A cirurgia laparoscópica tem a vantagem de requerer menos tempo de internação hospitalar, menos complicações pós-operatórias e retorno mais rápido à vida normal.
É importante ressaltar, no entanto, que ela nem sempre é possível tecnicamente e que o cirurgião, para realizá-la, deve estar familiarizado com a técnica.
Cirurgia robótica
A cirurgia por robô é uma cirurgia por laparoscopia com auxílio de um robô, o que proporciona uma visão tridimensional. O cirurgião opera com auxílio de um programa de computador, através do qual o cirurgião determina os movimentos do robô. A vantagem é a melhor visão no ato cirúrgico, mas não há dados de superioridade dessa técnica em relação a laparoscopia pura em relação à chance de cura, por exemplo.
Estádios II (varia de 84,5% a 58,4% dos estádios IIA ao IIC, respectivamente)
Nos tumores em estádio II, quando a doença está confinada à serosa (terceira camada) que reveste o cólon ou o reto ou invadiu órgãos vizinhos, a cirurgia pode ser associada à quimioterapia pós-operatória, conforme estratificação de risco de cada paciente.
Cirurgia
Utiliza-se a mesma cirurgia descrita anteriormente no estádio I, que pode ser realizada por via aberta ou por laparoscopia, robótica ou não.
Estádio III (varia de 87,6 a 34,9% dos estádios IIIA a IIIC, respectivamente)
Nos casos em que há acometimento dos linfonodos regionais ao cólon ou ao reto, independentemente de haver ou não acometimento de órgãos/estruturas adjacentes, a cirurgia habitualmente deverá ser seguida de tratamento quimioterápico adjuvante/complementar. O intuito desse tratamento quimioterápico nessa situação é preventivo. Cabe nesses casos, de acordo com o risco de recidiva/recorrência da doença, a discussão quanto ao tempo de duração do tratamento quimioterápico subsequente.
Quimioterapia pós-operatória (adjuvante)
Devido o maior risco de recidiva, a indicação de quimioterapia adjuvante visando a melhorar os resultados da cirurgia é a regra. A opção pela não realização de tratamento quimioterápico nesses casos faz-se apenas em situações de exclusão que devem ser consideradas individualmente pela equipe multidisciplinar. A quimioterapia é capaz de reduzir em pelo menos um terço a possibilidade de recidiva da doença.
A duração do tratamento pode variar de três a seis meses. Os três medicamentos mais utilizados são: oxaliplatina, 5-fluorouracil e capecitabina. Os efeitos colaterais mais comuns são fadiga, náusea, vômito, aftas na boca, maior predisposição a infecções, diarreia, inflamação na palma das mãos e planta dos pés e formigamento nos dedos das mãos e dos pés. Esses medicamentos, em geral, não causam queda de cabelo, e seus efeitos colaterais são transitórios e de leve intensidade.
Estádio IV (<20%)
Quando a doença se espalha e ocasiona metástases em órgãos distantes, como pulmões, fígado e ossos, o tratamento de escolha é a quimioterapia, podendo ou não estar associada a terapias com alvo molecular. Em situações especiais, a cirurgia ou a radiofrequência também podem ser utilizadas nesses casos, em particular para as metástases no fígado e pulmão.
Quimioterapia
Os medicamentos mais utilizados são oxaliplatina, 5-fluorouracil, irinotecano e capecitabina, conforme explicados no tópico estádio III. Recentemente foi aprovado um novo quimioterápico oral, a trifluridina-tipiracila, utilizada no tratamento dos tumores que já falharam às medicações anteriores.
Drogas que agem em alvos moleculares
São agentes que bloqueiam ou inativam alvos essenciais para a sobrevivência das células malignas. Os mais utilizados são os:
– Anti-angiogênicos: medicações que impedem a formação de novos vasos que vão nutrir o tumor. O objetivo é evitar que cheguem nutrientes e oxigênio pela corrente sanguínea para o tumor. Os representantes mais importantes são o bevacizumabe, ramucirumabe e aflibercepte e são administrados em conjunto com a quimioterapia.
– Anti-receptores de fatores de crescimento epitelial, de revestimento: Essas drogas inibem o receptor EGFR, envolvido no crescimento tumoral, e só podem ser utilizadas em pacientes que não apresentem uma mutação no gene RAS. O RAS é uma via que pode estar intacta em aproximadamente metade dos tumores de intestino e pode ser utilizada na inibição do crescimento tumoral. Os representantes são o cetuximabe e o panitumumabe.
Recentemente o regorafenibe, outra medicação oral que inibe a formação de novos vasos sanguíneos, foi aprovado para pacientes que falharam em tratamento prévio com quimoterapia e bevacizumabe.
Imunoterapia
Recentemente indicada para o tratamento do câncer de cólon avançado com uma característica específica chamada instabilidade do microssatélite. Dessa maneira, este é um marcador que aponta maior chance de resposta dos tumores de cólon avançados ao uso de imunoterapia.
Cirurgia
Em determinadas situações é possível remover metástases, em particular se elas estiverem localizadas no fígado ou nos pulmões e estiverem em pouco volume. Trata-se de uma situação especial, onde o paciente foi selecionado a partir de um controle da doença como um todo.
Radiofrequência
Procedimento caracterizado pela colocação de uma agulha dentro de uma metástase. Essa colocação é guiada por um exame de ultrassom ou tomografia através da pele. A partir dessa agulha, abre-se uma espécie de uma guarda-chuva que abraça a lesão, onde cada ponta emana uma corrente elétrica. A corrente elétrica se ocupa de destruir a lesão. Normalmente essa técnica é utilizada para o tratamento de lesões metastáticas no fígado.
