Tipos de câncer / Câncer de cólon e de reto



Dr. William William.

Dr. William William

Dr. William William é diretor de Oncologia e Hematologia do Hospital BP, a Beneficência Portuguesa de São Paulo, e professor associado adjunto do MD Anderson Cancer Center. É especialista em câncer de pulmão, câncer de cabeça e pescoço e pesquisador clínico e translacional nessas áreas.

Câncer colorretal | Tratamento

ESTADIAMENTO

Os quatro estádios do câncer colorretal estão descritos abaixo:

 

Tabela com estádios do câncer de cólon e reto.

Estadiamento do câncer colorretal.

 

O tipo de tratamento é definido com base no estádio em que a doença se apresenta. Por uma questão didática, dividimos os tratamentos dos cânceres de cólon e de reto alto em uma seção, e os tumores de reto médio e baixo (perto da borda anal) em outra.

 

TRATAMENTO DO CÂNCER DE CÓLON E DE RETO ALTO

 

A sobrevida (doença-específica) estimada em 5 anos de acordo com o banco de dados do Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) está colocada entre parênteses na sequência de cada estádio clínico.

 

Estádio I (>95%)

Quando o tumor está confinado à mucosa ou à camada muscular do cólon ou do reto alto, as chances de cura são altas e o tratamento indicado é a cirurgia colonoscópica, cirurgia aberta ou colectomia laparoscópica, sem necessidade de tratamento quimioterápico adjuvante (complementar)

  • Cirurgia colonoscópica

Trata-se de procedimento pouco invasivo, ideal para a retirada de tumores pequenos e muito superficiais confinados à mucosa (Estádio IA).

  • Cirurgia aberta

Tem o objetivo de remover a parte do intestino que contém o tumor e os linfonodos regionais. Raramente, quando a situação oncológica ou do próprio paciente inspira maiores cuidados, o cirurgião pode optar pela colostomia temporária, procedimento através do qual o intestino grosso fica exteriorizado na parede abdominal.

Essa é uma cirurgia de porte médio, e sua duração varia em média de duas a quatro horas. A colectomia pode ser feita pela via aberta. A visualização completa do intestino e de órgãos vizinhos é importante.

Em geral, o tempo de internação após a cirurgia é de cinco a sete dias, e o paciente levará em torno de três a quatro semanas para retomar suas atividades rotineiras.

  • Colectomia laparoscópica

A colectomia também pode ser realizada por via laparoscópica, por meio de três a quatro pequenas incisões por onde o aparelho é introduzido, para que o tumor seja retirado com o auxílio de uma câmera. Em mãos experientes, os resultados da laparoscopia são semelhantes aos da cirurgia tradicional. A cirurgia laparoscópica tem a vantagem de requerer menos tempo de internação hospitalar e retorno mais rápido à vida normal.

É importante ressaltar, no entanto, que ela nem sempre é possível tecnicamente e que o cirurgião, para realizá-la, deve estar familiarizado com a técnica.

 

 

Estádios II (varia de 84,5% a 58,4% dos estádios IIA ao IIC, respectivamente)

Nos tumores em estádio II, quando a doença está confinada à serosa que reveste o cólon ou o reto ou invadiu órgãos vizinhos, a cirurgia  pode ser associada à quimioterapia pós-operatória, conforme estratificação de risco de cada paciente.

 

 

  • Cirurgia

Utiliza-se a mesma cirurgia descrita anteriormente no estádio I, que pode ser realizada por via aberta ou por laparoscopia.

 

Estádio III (varia de 87,6 a 34,9% dos estádios IIIA a IIIC, respectivamente)

Nos casos em que há acometimento dos linfonodos regionais ao cólon ou ao reto, independentemente de haver ou não acometimento de órgãos/estruturas adjacentes, a cirurgia habitualmente deverá ser seguida de tratamento quimioterápico adjuvante/complementar. Cabe nesses casos, de acordo com o risco de recidiva/recorrência da doença, a discussão quanto ao tempo de duração do tratamento quimioterápico subsequente.

 

 

  • Quimioterapia pós-operatória (adjuvante)

Devido o maior risco de recidiva, a indicação de quimioterapia adjuvante visando a melhorar os resultados da cirurgia é a regra. A opção pela não realização de tratamento quimioterápico nesses casos faz-se apenas em situações de exclusão que devem ser consideradas individualmente pela equipe multidisciplinar. A quimioterapia é capaz de reduzir em pelo menos um terço a possibilidade de recidiva da doença.

A duração do tratamento pode variar de três a seis meses. Os três medicamentos mais utilizados são: oxaliplatina, 5-fluorouracil e capecitabina. Os efeitos colaterais mais comuns são fadiga, náusea, vômito, aftas na boca, maior predisposição a infecções, diarreia, inflamação na palma das mãos e planta dos pés e formigamento nos dedos das mãos e dos pés. Esses medicamentos, em geral, não causam queda de cabelo, e seus efeitos colaterais são transitórios e de leve intensidade.

 

Estádio IV (<20%)

Quando a doença se espalha e ocasiona metástases em órgãos distantes, como pulmões, fígado e ossos, o tratamento de escolha é a quimioterapia, podendo ou não estar associada a terapias com alvo molecular. Em situações especiais, a cirurgia ou a radiofrequência também podem ser utilizadas nesses casos, em particular para as metástases no fígado e pulmão.

 

 

  • Quimioterapia

Os medicamentos mais utilizados são oxaliplatina, 5-fluorouracil, irinotecano e capecitabina, conforme explicados no tópico estádio III.

 

  • Drogas que agem em alvos moleculares

São agentes que bloqueiam ou inativam mecanismos essenciais para a sobrevivência das células malignas. Os mais utilizados são o bevacizumabe, cetuximabe e panitumumabe, administrados em conjunto com a quimioterapia.

O bevacizumabe inibe a formação de novos vasos sanguíneos, impedindo que as células tumorais recebam nutrientes e oxigênio através da circulação.

O cetuximabe e o panitumumabe inibem o receptor EGFR, envolvido no crescimento tumoral, e só pode ser utilizado em pacientes que não apresentem uma mutação no gene RAS.

Recentemente o regorafenibe, outra medicação oral que inibe a formação de novos vasos sanguíneos, foi aprovado para pacientes que falharam em tratamento prévio com quimoterapia e bevacizumabe.

 

  • Cirurgia

Em determinadas situações é possível remover metástases, em particular se elas estiverem localizadas no fígado ou nos pulmões.

 

  • Radiofrequência

Nas situações em que a cirurgia para remoção das metástases do fígado não é possível ou não é segura, pode haver indicação desse procedimento, capaz de destruir células tumorais pelo calor que emana de uma sonda introduzida através da parede abdominal ou torácica, com auxílio da ultrassonografia ou da tomografia computadorizada.

 

TRATAMENTO DO CÂNCER DO RETO MÉDIO E BAIXO

 

A determinação do tratamento ideal para os pacientes com câncer de reto é um processo complexo. Deve-se levar em consideração a intenção do tratamento (se curativo ou paliativo), bem como os resultados funcionais dos tratamentos (continência anal e preservação de funções geniturinárias sempre que possível). Especialmente para os pacientes com tumor de reto distal, atingir o objetivo de cura com um mínimo impacto na qualidade de vida pode ser um grande desafio. Daí a importância de uma abordagem multidisciplinar com profissionais competentes e com vasta experiência no tratamento desses casos sempre expondo os riscos/benefícios de cada proposta terapêutica para uma tomada de decisão conjunta com o paciente.

A sobrevida (doença-específica) estimada em 5 anos está colocada entre parênteses na sequência de cada estádio clínico.

 

Estádio I (90%)

 

Neste estádio, em que o tumor está confinado à mucosa ou à camada muscular do reto médio ou baixo (Figura 9), a probabilidade de cura é alta e o tratamento é cirúrgico. Existem duas técnicas cirúrgicas para tratar esse tipo de câncer: a mais conservadora, chamada de ressecção transanal, e a mais agressiva, que recebe o nome de excisão total do mesorreto.

 

 

  • Ressecção transanal

A ressecção transanal consiste na remoção da lesão e da mucosa sadia ao seu redor via colonoscópica (Estádio IA). É indicada em tumores pequenos, bem diferenciados, que não invadem os vasos sanguíneos que o nutrem, restritos à mucosa e em localização desfavorável para a cirurgia convencional. Em alguns casos pode ser necessário complementar com radioterapia, como descrito a seguir.

 

  • Cirurgia aberta

Nos tumores mais altos ou de reto médio e naqueles com invasão da camada muscular (Estádio IB), a cirurgia consiste em remover a parte do reto que contém o tumor, a gordura ao redor do reto e os linfonodos regionais. Essa cirurgia recebe o nome de ressecção anterior baixa com excisão total do mesorreto. É uma cirurgia de porte médio, que dura em média de quatro a seis horas.

O tempo de internação é de cinco a dez dias. Os cirurgiões mais experientes conseguem evitar a colostomia definitiva nos casos em que os tumores não estejam perto da borda anal.

Por questão de segurança, pode ser necessário fazer uma colostomia temporária, com a finalidade de permitir a cicatrização adequada dos tecidos operados.

Depois de algumas semanas, a colostomia pode ser desfeita e o trânsito intestinal restabelecido por meio de uma nova cirurgia, de menor porte.

A cirurgia para o câncer de reto médio e baixo pode levar pacientes do sexo masculino a apresentar impotência sexual. Homens que ainda desejem ter filhos devem procurar um banco de esperma antes da cirurgia, devido aos efeitos colaterais dos tratamentos combinados (radioterapia, quimioterapia e cirurgia).

 

  • Cirurgia laparoscópica

Em alguns serviços especializados, a ressecção anterior baixa com ressecção total do mesorreto pode ser realizada por via laparoscópica. Da mesma forma que ocorre com a cirurgia tradicional, os pacientes do sexo masculino podem desenvolver impotência sexual como morbidade pós-operatória.

 

Estádios II e III (varia de 73% a 30%, levando-se em consideração extensão do tumor e quantidade de linfonodos acometidos)

Em tumores mais avançados, a cirurgia isolada não tem os mesmos índices de cura. No estádio II, no qual o tumor está confinado à serosa que reveste o reto médio e baixo ou invadiu órgãos vizinhos (Figura 10), e no estádio III, quando o tumor atingiu linfonodos regionais (Figura 11), a recomendação é administrar tratamento pré-operatório (chamado neoadjuvante), com o objetivo de reduzir as dimensões do tumor, facilitar a cirurgia, aumentar a chance de preservar o esfíncter anal e , aasim, aumentar as chances de cura. O tratamento mais eficaz combina, de forma concomitante, radioterapia e quimioterapia previamente à cirurgia.

 

  • Radioterapia externa

A forma de radioterapia utilizada no tratamento do câncer de reto é a radioterapia externa conformacional, também chamada de radioterapia tridimensional, ou, em alguns casos, a técnica de IMRT. Mesmo com todos os cuidados técnicos, ela pode causar inflamações na bexiga, no reto, na próstata e na vagina, que se manifestam com sensação de ardor no reto, sangramento retal, diarreia, urgência para evacuar, sensação de ardor e de ardência ao urinar. Importante ressaltar que com as técnicas mais modernas de radioterapia, principalmente a IMRT, há importante redução das taxas de complicações acima descritas e, mesmo se houver, todas são passíveis de tratamento sintomático.

 

  • Quimioterapia

Os medicamentos mais utilizados em combinação com a radioterapia são o 5-fluorouracil e a capecitabina. Os efeitos colaterais do tratamento combinado costumam ser mais intensos do que os observados com a radioterapia ou a quimioterapia isolada. Por essa razão, ele só é indicado em pacientes em bom estado geral. Em pacientes mais debilitados, a radioterapia isolada pode ser uma opção razoável.

O tratamento com a combinação de radioterapia e quimioterapia é melhor tolerado quando realizado antes (neoadjuvante) do que após a cirurgia (adjuvante). Além disso, apresenta resultados melhores e maior probabilidade de preservação do esfíncter anal, evitando a colostomia definitiva. Depois da radioquimioterapia é recomendável esperar de quatro a oito semanas para realizar a cirurgia. Nesse intervalo, a inflamação induzida pela radioterapia já terá passado e ainda haverá intensa fibrose (cicatriz induzida pela radioterapia). Em alguns casos, a depender dos achados de patologia cirúrgica, pode haver a necessidade de quimioterapia após a cirurgia por 4 a 6 meses.

 

  • Cirurgia aberta ou laparoscópica

A cirurgia que se segue é a mesma recomendada anteriormente em cólon e reto alto: ressecção anterior baixa com excisão total do mesorreto. Dependendo do resultado do exame final de patologia, pode haver necessidade de complementação com quimioterapia.

 

 

Estádio IV (14,2%)

Quando ocorrem metástases em órgãos distantes, o tratamento indicado é a quimioterapia, podendo ser associada a drogas de alvo molecular, seguida de radioterapia externa e cirurgia para remoção do tumor de reto. Em algumas situações também é indicada a cirurgia para remoção das metástases.

 

  • Quimioterapia

Dentro dos mesmos moldes descritos para o estádio IV de cólon e de reto alto.

 

  • Drogas que agem contra alvos moleculares

Da mesma forma descrita no estádio IV de cólon e de reto alto.

 

Tumor com comprometimento de órgãos distantes dos linfonodos próximos ao reto médio e baixo com o tratamento específico para esta fase da doença.

  • Radioterapia externa

Indicada com a finalidade de controlar o tumor primário do reto para evitar complicações, como a invasão dos órgãos vizinhos e do plexo nervoso sacral.

 

  • Cirurgia para remoção do tumor de reto

Mesmo quando já há metástases no momento do diagnóstico, prefere-se, após o tratamento com radioterapia e quimioterapia, operar o tumor do reto, porque o controle da doença na área pélvica, circundada por várias outras estruturas, pode evitar complicações mais graves.

 

  • Cirurgia para remoção das metástases

Em casos especiais, a cirurgia pode ser indicada para remoção de metástases hepáticas, cerebrais, pulmonares e em linfonodos da cavidade abdominal.

 

Novidades ASCO 2020

Sobre câncer de intestino, o oncologista Fábio Kater admite que “fazia tempo que não tínhamos novidades que pudessem mudar nossa prática diária e esse ano tivemos, em especial no tumor mais importante do sistema digestivo e um dos mais frequentes da população”. O trabalho foi realizado com pacientes que têm uma marcação chamada instabilidade de microssatélite, defeito que faz com que o organismo reconheça de forma errada a célula maligna, presente em 4% a 5% desses pacientes. “Os pacientes de câncer colorretal com instabilidade de microssatélite têm uma resposta bastante diferente; tumores com esse defeito de reparo talvez respondam menos à quimioterapia”, destacou Kater. O estudo resolveu considerar a resposta inflamatória que essa alteração provoca e utilizar imunoterapia ao invés de quimioterapia – até então havia resultados com uso de imunoterápicos para pacientes com câncer metastático em que havia falhado o tratamento padrão de quimioterapia. O resultado indicou que a imunoterapia foi melhor que a quimio nesses casos, com demora maior para o retorno do tumor e maior chance de resposta. Kater avisa que ainda não é possível definir se haverá aumento na sobrevida, porque o trabalho não está maduro suficiente. “Podemos concluir que para pacientes com câncer de intestino avançado que têm a marca da instabilidade do microssatélite a imunoterapia é uma ótima opção como primeira abordagem do tratamento. Esse tratamento não invalida o uso de quimioterapia subsequente, se porventura o paciente não responder”.

O uso de terapia-alvo em câncer de intestino foi objeto de um estudo com pacientes com mutação BRAF dentro da célula tumoral, que cria um cenário menos responsivo aos tratamentos. “Sabíamos que para essa população o bloqueio de alguns alvos específicos, inclusive BRAF, proporciona respostas melhores do que a quimioterapia. Mas não sabíamos se isso poderia repercutir em um ganho de expectativa de vida dos pacientes”, diz Kater, acrescentando que acompanhamentos mais longos demonstraram que para tumores BRAF com falha de uma linha de tratamento prévio o bloqueio com drogas-alvo específicas, associadas ou não a uma terceira droga, era melhor do que o tratamento padrão de quimioterapia. Segundo o oncologista, como essa opção é mais efetiva e tem menos efeitos colaterais, deve se tornar a melhor escolha.