Conceitos gerais
A escolha do tratamento das pacientes que apresentam câncer de mama com metástases em órgãos distantes depende de quanto o tumor já se espalhou, de sua biologia, e da idade da paciente, além de suas comorbidades e preferências pessoais.
Na doença disseminada, a radioterapia é usada para produzir paliação de sintomas, em caso de envolvimento ósseo com dores de difícil controle, de metástases cerebrais e em outras situações mais raras.
Luminal
O tratamento padrão ouro nesse contexto é representado por terapia endócrina combinada a uma droga-alvo. A primeira opção de tratamento consiste na combinação de inibidores de aromatase com inibidor de CDK4/6, uma classe nova de medicamentos orais (disponíveis comercialmente no Brasil: palbociclibe, ribociclibe ou abemaciclibe).
A associação dessas duas modalidades de tratamento acarreta controle bastante adequado da doença, com bom perfil de tolerância e manutenção de qualidade de vida.
Os iCDK4/6 revolucionaram o tratamento da doença luminal avançada com aumento do controle da doença e da sobrevida das pacientes em relação à terapia endócrina isolada. Raramente, se o paciente apresentar volume da doença muito grande, com comprometimento da função dos órgãos vitais, pode ser necessária a realização de quimioterapia citotóxica, em geral, com a combinação de mais de um agente quimioterápico.
Outras opções, após falha ao regime anteriormente mencionado, consistem em terapia endócrina combinada a outras drogas alvo. Portanto, no presente, o manejo de pacientes com câncer de mama avançado com expressão de receptores hormonais, inclui o conhecimento das alterações moleculares presentes no tumor, pois uma droga que bloqueia especificamente a alteração no gene PIK3CA, denominada alpelisibe, é disponível.
Se houver a mutação está indicada a combinação de alpelisibe com fulvestranto, um agente bloqueador endócrino. Se não houver a mutação, há ainda a opção de outra droga alvo combinada à terapia endócrina, o everolimo, o qual consegue restaurar em parte a sensibilidade à hormonioterapia.
Ressaltamos que pode ser necessário, em algum momento dentro da evolução da doença avançada de pacientes com câncer de mama e expressão de receptor hormonal, o uso de quimioterapia citotóxica. A necessidade dessa modalidade de tratamento é estabelecida mediante o esgotamento das opções de terapias endócrinas combinadas a drogas alvo ou ao volume e sintomatologia da doença.
O algoritmo a seguir sumariza o modo de pensar do oncologista clínico:
Triplo negativo
As opções disponíveis de tratamento da doença metastática consistem em quimioterapia, quimioterapia combinada à imunoterapia, ou drogas inibidores de PARP.
A avaliação da escolha de tratamento depende de alguns parâmetros, sendo o primeiro deles a avaliação da expressão de PD-L1 na imunohistoquímica no infiltrado inflamatório adjacente ao tumor, pelo anticorpo Ventana SP-142.
Essa avaliação pode ser realizada tanto no tecido primário da mama, quanto na lesão metastática. Ressaltamos que a taxa de positividade é muito superior quando analisado no tumor primário da mama em relação aos demais tecidos, e por isso deve ser o material de escolha na avaliação desse parâmetro.
O segundo parâmetro a ser estudado é a presença de mutações germinativas (herdadas do pai ou da mãe) nos genes BRCA 1, 2 e PALB2, além da avaliação de mutação adquirida (somática) no tumor em BRCA 1 e 2. Se a paciente for portadora de mutação germinativa do BRCA1 ou BRCA2, ela pode ser tratada com uma medicação que bloqueia uma enzima que repara danos no DNA da célula, chamada de inibidores da PARP.
A única aprovada no Brasil é o olaparibe que tem ótima eficácia nesta população de pacientes. O olaparibe é também muito eficaz nos casos com mutação germinativa do PALB-2 assim como mutações somáticas do BRCA 1 ou 2, embora não seja aprovada para estas indicações em bula. O algoritmo de tratamento é mostrado a seguir:
HER-2
Para o tratamento da doença avançada de tumores com expressão de HER2, as opções disponíveis consistem em quimioterapia combinada a trastuzumabe e pertuzumabe; trastuzumabe emtansina; quimioterapia combinada a trastuzumabe; trastuzumabe combinado a lapatinibe; e lapatinibe combinado a capecitabina.
Esse subtipo de câncer de mama possui um grande repertório de opções disponíveis para tratamento, sendo que uma constante no tratamento consiste em sempre manter o eixo da via de HER2 bloqueado, em todas as linhas de tratamento.
Adicionalmente, é de extrema importância o conhecimento do status de receptores hormonais, uma vez que, se positivo, o receptor de estrógeno interage com o HER2, fazendo com que, em alguns momentos do tratamento, o paciente possa receber terapia endócrina combinada à terapia anti-HER2.
Nos Estados Unidos, já temos a aprovação de outras duas importantes drogas anti HER2, o trastuzumabe deruxtecan e o tucatinibe. Aguardamos a aprovação dessas duas relevantes drogas em nosso país. O algoritmo atual de tratamento da doença HER-2 positiva metastática é mostrado a seguir:
Atualização: Dra. Debora de Melo Gagliato Jardim CRM: 124.597 Oncologista Clínica na BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo
Apoio: Dr. Daniel Vargas Pivato de Almeida CRM: DF 27574 / Oncologista Clínico no Grupo Oncoclínicas, Brasília-DF
Vídeo: Dr. Antonio Buzaid
