Tratamento do Câncer no intestino (colorretal)

O tipo de tratamento do câncer no intestino (câncer colorretal) é definido com base no estádio em que a doença se apresenta. Por uma questão didática, dividimos os tratamentos dos cânceres de cólon e de reto alto em uma seção, e os tumores de reto médio e baixo (perto da borda anal) em outra.

A expectativa de vida (doença-específica) estimada em 5 anos de acordo com o banco de dados americanos do Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) está colocada entre parênteses na sequência de cada estádio clínico.

Câncer no intestino tem cura?

Sim, o câncer no intestino tem cura, especialmente quando diagnosticado precocemente. As chances de cura são significativamente altas, com taxas superiores a 90% quando o tumor é identificado em suas fases iniciais.

O diagnóstico precoce permite tratamentos menos invasivos e mais eficazes, como a remoção cirúrgica dos pólipos antes que se tornem malignos. Mesmo em casos mais avançados, onde o câncer pode ter se espalhado para outros órgãos, ainda existem possibilidades de cura, embora o tratamento possa envolver cirurgias de grande porte, quimioterapia e radioterapia.

Tratamento do câncer no intestino (câncer colorretal): Estádio I (>95%)

Quando o tumor está confinado à mucosa ou à camada muscular do cólon ou do reto alto (primeira e segunda camada do intestino), as chances de cura são altas e o tratamento indicado é a cirurgia colonoscópica, cirurgia aberta ou colectomia laparoscópica, sem necessidade de tratamento quimioterápico adjuvante (complementar).

Remoção por colonoscopia

Trata-se de procedimento pouco invasivo, feito durante a colonoscopia. Ideal para a retirada de tumores pequenos e muito superficiais confinados à mucosa (Estádio IA).

Cirurgia aberta

Tem o objetivo de remover a parte do intestino que contém o tumor e os linfonodos regionais. Raramente, quando a situação oncológica ou do próprio paciente inspira maiores cuidados, o cirurgião pode optar pela colostomia temporária, procedimento através do qual o intestino grosso fica exteriorizado na parede abdominal e as fezes saem em uma bolsa coletora.

Essa é uma cirurgia de porte médio, e sua duração varia em média de duas a quatro horas. A colectomia pode ser feita pela via aberta. A visualização completa do intestino e de órgãos vizinhos é importante.

Em geral, o tempo de internação após a cirurgia é de cinco a sete dias, mas depende do retorno do funcionamento do intestino, e o paciente levará em torno de três a quatro semanas para retomar suas atividades rotineiras.

Colectomia laparoscópica

A colectomia também pode ser realizada por via laparoscópica, por meio de três a quatro pequenas incisões por onde uma câmera e as pinças são introduzidas. O intestino doente sai através de uma incisão pouco maior na parede abdominal. Em mãos experientes, os resultados da laparoscopia são semelhantes aos da cirurgia tradicional. A cirurgia laparoscópica tem a vantagem de requerer menos tempo de internação hospitalar, menos complicações pós-operatórias e retorno mais rápido à vida normal.

É importante ressaltar, no entanto, que ela nem sempre é possível tecnicamente e que o cirurgião, para realizá-la, deve estar familiarizado com a técnica.

Cirurgia robótica

A cirurgia por robô é uma cirurgia por laparoscopia com auxílio de um robô, o que proporciona uma visão tridimensional. O cirurgião opera com auxílio de um programa de computador, através do qual o cirurgião determina os movimentos do robô. A vantagem é a melhor visão no ato cirúrgico, mas não há dados de superioridade dessa técnica em relação a laparoscopia pura em relação à chance de cura, por exemplo.

Tratamento do câncer no intestino (câncer colorretal): Estádios II (varia de 84,5% a 58,4% dos estádios IIA ao IIC, respectivamente)

Nos tumores em estádio II, quando a doença está confinada à serosa (terceira camada) que reveste o cólon ou o reto ou invadiu órgãos vizinhos, a cirurgia pode ser associada à quimioterapia pós-operatória, conforme estratificação de risco de cada paciente.

Cirurgia

Utiliza-se a mesma cirurgia descrita anteriormente no estádio I, que pode ser realizada por via aberta ou por laparoscopia, robótica ou não.

Tratamento do câncer no intestino (câncer colorretal): Estádio III (varia de 87,6 a 34,9% dos estádios IIIA a IIIC, respectivamente)

Nos casos em que há acometimento dos linfonodos regionais ao cólon ou ao reto, independentemente de haver ou não acometimento de órgãos/estruturas adjacentes, a cirurgia habitualmente deverá ser seguida de tratamento quimioterápico adjuvante/complementar.

O intuito desse tratamento quimioterápico nessa situação é preventivo. Cabe nesses casos, de acordo com o risco de recidiva/recorrência da doença, a discussão quanto ao tempo de duração do tratamento quimioterápico subsequente.

Quimioterapia pós-operatória (adjuvante)

Devido o maior risco de recidiva, a indicação de quimioterapia adjuvante visando a melhorar os resultados da cirurgia é a regra. A opção pela não realização de tratamento quimioterápico nesses casos faz-se apenas em situações de exclusão que devem ser consideradas individualmente pela equipe multidisciplinar.

A quimioterapia é capaz de reduzir em pelo menos um terço a possibilidade de recidiva da doença.

A duração do tratamento pode variar de três a seis meses. Os três medicamentos mais utilizados são: oxaliplatina, 5-fluorouracil e capecitabina.

Os efeitos colaterais mais comuns são fadiga, náusea, vômito, aftas na boca, maior predisposição a infecções, diarreia, inflamação na palma das mãos e planta dos pés e formigamento nos dedos das mãos e dos pés.

Esses medicamentos, em geral, não causam queda de cabelo, e seus efeitos colaterais são transitórios e de leve intensidade.

Tratamento do câncer no intestino (câncer colorretal): Estádio IV (<20%)

Quando a doença se espalha e ocasiona metástases em órgãos distantes, como pulmões, fígado e ossos, o tratamento de escolha é a quimioterapia, podendo ou não estar associada a terapias com alvo molecular.

Em situações especiais, a cirurgia ou a radiofrequência também podem ser utilizadas nesses casos, em particular para as metástases no fígado e pulmão.

Quimioterapia

Os medicamentos mais utilizados são oxaliplatina, 5-fluorouracil, irinotecano e capecitabina, conforme explicados no tópico estádio III. Recentemente foi aprovado um novo quimioterápico oral, a trifluridina-tipiracila, utilizada no tratamento dos tumores que já falharam às medicações anteriores.

Drogas que agem em alvos moleculares

São agentes que bloqueiam ou inativam alvos essenciais para a sobrevivência das células malignas. Os mais utilizados são os:

– Anti-angiogênicos: medicações que impedem a formação de novos vasos que vão nutrir o tumor. O objetivo é evitar que cheguem nutrientes e oxigênio pela corrente sanguínea para o tumor.

Os representantes mais importantes são o bevacizumabe, ramucirumabe e aflibercepte e são administrados em conjunto com a quimioterapia.

– Anti-receptores de fatores de crescimento epitelial, de revestimento: Essas drogas inibem o receptor EGFR, envolvido no crescimento tumoral, e só podem ser utilizadas em pacientes que não apresentem uma mutação no gene RAS.

O RAS é uma via que pode estar intacta em aproximadamente metade dos tumores de intestino e pode ser utilizada na inibição do crescimento tumoral. Os representantes são o cetuximabe e o panitumumabe.

Recentemente o regorafenibe, outra medicação oral que inibe a formação de novos vasos sanguíneos, foi aprovado para pacientes que falharam em tratamento prévio com quimoterapia e bevacizumabe.

Imunoterapia

Recentemente indicada para o tratamento do câncer de cólon avançado com uma característica específica chamada instabilidade do microssatélite. Dessa maneira, este é um marcador que aponta maior chance de resposta dos tumores de cólon avançados ao uso de imunoterapia.

Cirurgia

Em determinadas situações é possível remover metástases, em particular se elas estiverem localizadas no fígado ou nos pulmões e estiverem em pouco volume. Trata-se de uma situação especial, onde o paciente foi selecionado a partir de um controle da doença como um todo.

Radiofrequência

Procedimento caracterizado pela colocação de uma agulha dentro de uma metástase. Essa colocação é guiada por um exame de ultrassom ou tomografia através da pele. A partir dessa agulha, abre-se uma espécie de uma guarda-chuva que abraça a lesão, onde cada ponta emana uma corrente elétrica. A corrente elétrica se ocupa de destruir a lesão. Normalmente essa técnica é utilizada para o tratamento de lesões metastáticas no fígado.

A determinação do tratamento ideal para os pacientes com câncer de reto é um processo complexo. Deve-se levar em consideração a intenção do tratamento (se curativo ou paliativo), bem como os resultados funcionais dos tratamentos (continência anal e preservação de funções geniturinárias sempre que possível).

Especialmente para os pacientes com tumor de reto distal (próximo ao ânus), atingir o objetivo de cura com um mínimo impacto na qualidade de vida pode ser um grande desafio.

Daí a importância de uma abordagem multidisciplinar com profissionais competentes e com vasta experiência no tratamento desses casos sempre expondo os riscos/benefícios de cada proposta terapêutica para uma tomada de decisão conjunta com o paciente.

A expectativa de vida (doença-específica) estimada em 5 anos está colocada entre parênteses na sequência de cada estádio clínico.

Tratamento do câncer no intestino (câncer colorretal): Estádio I (90%)

Neste estádio, em que o tumor está confinado à mucosa ou à camada muscular (primeira e segunda camadas) do reto médio ou baixo, a probabilidade de cura é alta e o tratamento é cirúrgico. Existem duas técnicas cirúrgicas para tratar esse tipo de câncer: a mais conservadora, chamada de ressecção transanal, e a mais agressiva, que recebe o nome de excisão total do mesorreto.

Ressecção transanal

A ressecção transanal consiste na remoção da lesão e da mucosa sadia ao seu redor via colonoscópica (Estádio IA). É indicada em tumores pequenos, bem diferenciados, que não invadem os vasos sanguíneos que o nutrem, restritos à mucosa e em localização desfavorável para a cirurgia convencional.

Em alguns casos pode ser necessário complementar com radioterapia, como descrito a seguir.

Cirurgia aberta

Nos tumores mais altos ou de reto médio e naqueles com invasão da camada muscular (segunda camada) (Estádio IB), a cirurgia consiste em remover a parte do reto que contém o tumor, a gordura ao redor do reto e os linfonodos regionais.

Essa cirurgia recebe o nome de ressecção anterior baixa com excisão total do mesorreto, que seria a retirada de até a terceira e última camada do reto. É uma cirurgia de porte médio, que dura em média de quatro a seis horas.

O tempo de internação é de cinco a dez dias. Os cirurgiões mais experientes conseguem evitar a colostomia definitiva nos casos em que os tumores não estejam perto da borda anal.

Por questão de segurança, pode ser necessário fazer uma colostomia temporária, com a finalidade de permitir a cicatrização adequada dos tecidos operados.

Depois de algumas semanas, a colostomia pode ser desfeita e o trânsito intestinal restabelecido por meio de uma nova cirurgia, de menor porte.

A cirurgia para o câncer de reto médio e baixo pode levar pacientes do sexo masculino a apresentar impotência sexual. Homens que ainda desejem ter filhos devem procurar um banco de esperma antes da cirurgia, devido aos efeitos colaterais dos tratamentos combinados (radioterapia, quimioterapia e cirurgia).

Cirurgia laparoscópica

Em alguns serviços especializados, a ressecção anterior baixa com ressecção total do mesorreto pode ser realizada por via laparoscópica. Da mesma forma que ocorre com a cirurgia tradicional, os pacientes do sexo masculino podem desenvolver impotência sexual como morbidade pós-operatória.

Tratamento do câncer no intestino (câncer colorretal): Estádios II e III (varia de 73% a 30%, levando-se em consideração extensão do tumor e quantidade de linfonodos acometidos)

Em tumores mais avançados, a cirurgia isolada não tem os mesmos índices de cura. No estádio II, no qual o tumor está confinado à serosa que reveste o reto médio e baixo ou invadiu órgãos vizinhos (Figura 10), e no estádio III, quando o tumor atingiu linfonodos regionais (Figura 11), a recomendação é administrar tratamento pré-operatório (chamado neoadjuvante), com o objetivo de reduzir as dimensões do tumor, facilitar a cirurgia, aumentar a chance de preservar o esfíncter anal, e assim, aumentar as chances de cura. O tratamento mais eficaz combina, de forma concomitante, radioterapia e quimioterapia previamente à cirurgia.

Radioterapia externa

A forma de radioterapia utilizada no tratamento do câncer de reto é a radioterapia externa conformacional, também chamada de radioterapia tridimensional, ou, em alguns casos, a técnica de IMRT, sigla que significa intensidade modulada. Essa última técnica alia o planejamento com tentativa de maior preservação dos tecidos vizinhos saudáveis.

Há 2 tipos de radioterapia, a de curso curto e a de curso longo. A de curso curto dura 1 a 2 semanas, enquanto a de curso longo dura de 5 a 6 semanas. A técnica a ser utilizada depende da programação feita de todo o tratamento. Isso é importante pois acaba influenciando na decisão do tipo e duração de quimioterapia.

Mesmo com todos os cuidados técnicos, ela pode causar inflamações na bexiga, no reto, na próstata e na vagina, que se manifestam com sensação de ardor no reto, sangramento retal, diarreia, urgência para evacuar, sensação de ardor e de ardência ao urinar.

Importante ressaltar que com as técnicas mais modernas de radioterapia, principalmente a IMRT, há importante redução das taxas de complicações acima descritas e, mesmo se houver, todas são passíveis de tratamento sintomático.

Quimioterapia

Os medicamentos mais utilizados em combinação com a radioterapia são o 5-fluorouracil e a capecitabina. Os efeitos colaterais do tratamento combinado costumam ser mais intensos do que os observados com a radioterapia ou a quimioterapia isolada.

Por essa razão, ele só é indicado em pacientes em bom estado geral. Em pacientes mais debilitados, a radioterapia isolada pode ser uma opção razoável.

O tratamento com a combinação de radioterapia e quimioterapia é melhor tolerado quando realizado antes (neoadjuvante) do que após a cirurgia (adjuvante).

Além disso, apresenta resultados melhores e maior probabilidade de preservação do esfíncter anal, evitando a colostomia definitiva. Depois da radioquimioterapia, pode-se sequenciar quimioterapia, geralmente baseada em oxaliplatina e 5-fluorouracil.

É recomendável esperar de quatro a oito semanas para realizar a cirurgia. Nesse intervalo, a inflamação induzida pela radioterapia já terá passado e ainda haverá intensa fibrose (cicatriz induzida pela radioterapia).

Em alguns casos, a depender dos achados de patologia cirúrgica e caso não tenha sido administrada quimioterapia isolada no pré-operatório, pode haver a necessidade de quimioterapia após a cirurgia por 4 a 6 meses.

Cirurgia aberta ou laparoscópica

A cirurgia que se segue é a mesma recomendada anteriormente em cólon e reto alto: ressecção anterior baixa com excisão total do mesorreto. Dependendo do resultado do exame final de patologia, pode haver necessidade de complementação com quimioterapia.

Tratamento de preservação de órgão

Em pacientes cuja doença se apresenta muito próxima a borda do ânus, a cirurgia com margem de segurança pode comprometer definitivamente o ânus. Assim a cirurgia seria a chamada amputação do reto e há a necessidade de confecção de colostomia definitiva.

Nesse sentido, há estratégias chamadas de preservação do órgão que se constituem na aplicação de quimioterapia e radioterapia concomitantes, seguida de quimioterapia por período aproximado de 4 meses. Após esse período, um acompanhamento vigilante com exames de imagem e exames de visão direta, como retossigmoidoscopia ou colonoscopia são realizados de maneira sistemática.

Nos casos de falha e recrescimento, infelizmente a retirada do tumor com amputação do ânus se faz necessária.

Tratamento do câncer no intestino (câncer colorretal): Estádio IV (14,2%)

Quando ocorrem metástases em órgãos distantes, o tratamento indicado é a quimioterapia, podendo ser associada a drogas de alvo molecular, seguida de radioterapia externa e cirurgia para remoção do tumor de reto. Em algumas situações também é indicada a cirurgia para remoção das metástases.

Quimioterapia

Dentro dos mesmos moldes descritos para o estádio IV de cólon e de reto alto.

Drogas que agem contra alvos moleculares

Da mesma forma descrita no estádio IV de cólon e de reto alto.

Radioterapia externa

Indicada com a finalidade de controlar o tumor primário do reto para evitar complicações, como a invasão dos órgãos vizinhos e do plexo nervoso sacral.

Cirurgia para remoção do tumor de reto

Mesmo quando já há metástases no momento do diagnóstico, prefere-se, após o tratamento com radioterapia e quimioterapia, operar o tumor do reto, porque o controle da doença na área pélvica, circundada por várias outras estruturas, pode evitar complicações mais graves, como obstrução e invasão dos órgãos vizinhos.

Cirurgia para remoção das metástases

Em casos especiais, a cirurgia pode ser indicada para remoção de metástases hepáticas, cerebrais, pulmonares e em linfonodos da cavidade abdominal.

Imunoterapia

Em raros casos, em especial para pacientes que possuem um marcador chamado instabilidade do microssatélite, imunoterapia se mostrou mais eficaz do que quimioterapia no tratamento da doença avançada ou metastática.

A condição de instabilidade do microssatélite é rara em câncer de intestino e aparece em aproximadamente 4-5% dos casos de doença metastática.

Na imunoterapia, o tumor não é atacado diretamente pela medicação, mas sim a medicação tem o poder de acordar o sistema imunológico do paciente para que o próprio paciente ataque a doença.

A grande vantagem dessa abordagem é a potencial chance de menos efeitos colaterais, além de se obter um estado de ativação constante do sistema imunológico permitindo controle da doença a longo prazo, muitas vezes até sem a aplicação da medicação.

Como efeitos colaterais são esperados efeitos autoimunes como colite, hepatite, agressão pulmonar e alterações hormonais, sendo a mais comum o hipotiroidismo. Felizmente, essas reações são raras, sendo reações como febre e alergia de pele, os efeitos mais comuns da imunoterapia.

Nos pacientes sem a alteração da instabilidade do microssatélite, a imunoterapia convencionalmente não funciona e essa estratégia deve ser desencorajada, salvo raras exceções.

Perspectivas de tratamento do câncer no intestino (câncer colorretal)

Nos tumores colorretais, atualmente o empenho tem sido na categorização molecular dos tumores, através da realização de painéis amplos de sequenciamento dos tumores. Uma tentativa de enxergar individualmente cada doença e oferecer tratamento personalizada a cada uma delas. O trabalho tem sido na identificação de novos alvos e exploração de novas moléculas direcionadas a cada um desses alvos.

Atualização: Dr Fabio Kater – CRM 99002
Oncologista clínico – BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo
Apoio: Dr. Daniel Vargas Pivato de Almeida – CRM 27.574
Oncologista clínico – Grupo Oncoclínicas – Brasília-DF