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Câncer de bexiga | Tratamento

Para avaliar a extensão do câncer, os médicos costumam solicitar ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética do abdômen e pelve, além de radiografia ou tomografia computadorizada do tórax para avaliar os pulmões. Em casos selecionados, solicita-se um PET-TC. Depois disso, é a hora de escolher o melhor tratament

Estádio I

Quando o câncer não invade a parede da bexiga ou o faz superficialmente (Estádio I), a probabilidade de cura é alta. A estratégia de tratamento envolve os seguintes métodos:

 

Tratamento para câncer de bexiga
Câncer que não invade a parede da bexiga ou que o faz superficialmente e o tratamento específico para essa fase da doença.

Ressecção transuretral (RTU) endoscópica

O tumor é retirado por via endoscópica, por um procedimento de “raspagem”. Não exige nenhuma incisão cirúrgica, pois o aparelho é introduzido pela uretra. A internação é curta (de um a três dias, dependendo do tamanho do tumor). Depois do procedimento pode haver sangramento na urina e sintomas irritativos ao urinar, por um período limitado. Para evitar dor ou desconforto, a ressecção deve ser feita sob anestesia. A mais empregada é o bloqueio raquidiano (raqui). Quando o exame anatomopatológico revela apenas um tumor superficial, bem diferenciado, sem carcinoma in situ associado, a RTU serve como tratamento definitivo.

 

Ressecção transuretral (RTU) endoscópica.
Ressecção transuretral (RTU) endoscópica.

 

Tratamento intravesical

A estratégia mais empregada é a sondagem vesical com uma sonda plástica, através da qual é injetado o BCG (bacilo de Calmette-Guérin) – o mesmo BCG utilizado para vacinação contra tuberculose – com o objetivo de promover a ativação do sistema imunológico, para combater as células tumorais que tenham sobrevivido à remoção endoscópica.

O tratamento geralmente é bem tolerado, com poucos efeitos colaterais (normalmente ardor ao urinar e febre baixa) e pode ser realizado no consultório, com anestesia local (xilocaína gel injetada pela uretra). É indicado para o caso de múltiplos tumores, de tumores pouco diferenciados, invasivos ou de carcinoma in situ, que tem o objetivo de evitar a recidiva local e a invasão muscular, no caso de tumor removido por cistoscopia.

Em caso de não disponibilidade de BCG, pode considerar a administração de um quimioterápico chamado gencitabina, também feito por via intravesical.

Em caso de recidiva da doença, apesar do tratamento realizado, o médico irá discutir com o paciente as opções, que podem incluir nova ressecção endoscópica, tratamento intravesical com BCG ou outros agentes. Mais recentemente um novo tratamento se tornou opção para esses pacientes, a imunoterapia, uma droga chamada pembrolizumabe. A droga é realizada uma vez a cada 3 semanas, de forma intravenosa por 2 anos e foi aprovado no Brasil para uso em pacientes com doença refratária a BCG e que não apresentam carcinoma in situ. Em situações mais graves, a remoção de toda a bexiga deve ser realizada.

Estádios II, III e IVA

Na fase em que o câncer invade a camada muscular (Estádio II) ou a gordura ao redor da bexiga ou outros órgãos vizinhos (Estádio III) ou linfonodos próximos da bexiga (Estádio IVA), o tratamento indicado é a cirurgia associada ou não à quimioterapia pré-operatória (neoadjuvante) ou pós-operatória (adjuvante). Em situações de exceção, no lugar da cirurgia, pode-se indicar radioterapia, em geral com quimioterapia.

 

Câncer invadindo a parede muscular da bexiga
Câncer invadindo a parede muscular da bexiga (Estádio II), a gordura ao redor ou outros órgãos vizinhos (Estádio III) e o câncer que se espalhou para os linfonodos da pelve (Estádio IVA) com o tratamento específico para essas fases da doença.

Cirurgia

Em casos muito especiais, a opção pode ser a remoção de apenas uma parte da bexiga. Essa cirurgia é chamada de cistectomia parcial, mas a mais indicada nesses casos é a cistectomia radical, por meio da qual a bexiga é removida e as vias urinárias reconstruídas, para garantir o fluxo da urina.

Em pacientes homens, além da bexiga são removidos próstata, linfonodos da pelve e as vesículas seminais – depois de sua retirada, não há mais produção de sêmen, mas o orgasmo persiste (ejaculação seca). A retirada da próstata pode causar graus variados de impotência sexual, aqueles que desejam ter filhos no futuro devem procurar um banco de esperma para armazenar seu próprio sêmen antes da cirurgia. Nas pacientes mulheres, além da remoção da bexiga, são retirados útero, ovários, cúpula vaginal e os linfonodos da pelve. Após a remoção da bexiga, existem duas técnicas principais para reconstrução do trato urinário:

Neobexiga ortotópica

Consiste na confecção de novo reservatório de urina, utilizando-se um segmento de alças intestinais de cerca de 20 a 30 cm, que ficam excluídas do trânsito intestinal. Os ureteres e a uretra são então suturados (conectados) a essa neobexiga, que armazenará a urina produzida pelos rins.

– Vantagens: não precisa de bolsa coletora presa ao abdômen; preserva a imagem corporal.

– Desvantagens: maior tempo cirúrgico; só pode ser empregada em pacientes com função renal normal; o intestino produz muco, que pode facilitar a formação de cálculos no reservatório; podem ocorrer alguns distúrbios metabólicos, em geral, leves; necessidade de autocateterismo na maioria dos casos, por meio do qual o paciente deve introduzir uma sonda na neobexiga algumas vezes por dia para esvaziá-la, principalmente no período mais recente do pós-operatório, porque ela não se contrai; e perdas urinárias noturnas em alguns casos.

 

Neobexiga ortotópica.
Neobexiga ortotópica.

Conduto ileal ou cirurgia de Bricker

Em algumas situações particulares, como idade muito avançada e pacientes muito debilitados pelo câncer ou por outras doenças, faz-se a reconstrução da bexiga de modo mais simples e mais rápido, utilizando-se um segmento intestinal que é exteriorizado na pele por um orifício chamado estoma. Pelo estoma, a urina produzida pelos rins é eliminada de forma constante, exigindo o uso de uma bolsa coletora aderida à parede abdominal.

– Vantagens: a reconstrução é mais rápida e com menos complicações do que a da neobexiga; indicada mesmo em pacientes com função renal alterada; fácil adaptação ao uso da bolsa coletora; não há necessidade de sondagem.

– Desvantagens: pode haver irritação da pele pela urina e/ou pela cola adesiva do coletor; desconforto e danos à autoimagem. Em casos muito especiais, a opção pode ser a remoção de apenas uma parte da bexiga. Essa cirurgia é chamada de cistectomia parcial.
Em algumas situações de maior risco, além da cirurgia pode haver necessidade de quimioterapia complementar, que pode ser realizada antes (neoadjuvante) ou depois da cirurgia (adjuvante).

 

Conduto ileal ou cirurgia de Bricker.
Conduto ileal ou cirurgia de Bricker.

Radioterapia

É um dos métodos de escolha para pacientes sem condições clínicas de se submeter a cirurgias de grande porte ou que pretendem preservar a bexiga. A radioterapia somente ou em conjunto com a quimioterapia é indicada nessa situação como tratamento de “reserva” ou “alternativo”, pois a cirurgia ainda é o método de escolha no tratamento do câncer de bexiga invasivo. Os quimioterápicos mais comumente associados a radioterapia são cisplatina ou a gencitabina, ambos feitos por via endovenosa. A duração deste tratamento é de aproximadamente 5 semanas.

Mesmo sendo possível dirigir os raios que atingirão a bexiga com muita precisão, ainda assim, a radioterapia está associada a graus variáveis de inflamação da bexiga, reto e próstata. Isso pode provocar cansaço, sensação de ardor no reto, sangramento retal, diarreia, urgência para evacuar, sensação de ardor e urgência para urinar, e impotência sexual.

Quimioterapia

O risco de metástases é maior nos casos em que o tumor primário ultrapassou os limites da bexiga, comprometendo a gordura ao redor dela, os órgãos vizinhos (Estádio III) ou os linfonodos das proximidades (Estádio IVA). Nesses casos, depois da cirurgia, pode haver indicação de tratamento quimioterápico para a prevenção de metástases. Administrada com o objetivo de destruir células malignas que porventura tenham atingido outros locais do organismo, esse tipo de quimioterapia recebe o nome de adjuvante. A duração desse tratamento complementar é da ordem de três meses. Em alguns casos, é possível determinar a necessidade de quimioterapia mesmo antes de operar. Chamada de quimioterapia neoadjuvante. É aplicada também nos casos de tumores maiores, ou com sinais de infiltração maior na parede da bexiga ou até além da parede da bexiga, ou quando tem linfonodos comprometidos. Nesse caso, o tratamento também deve ser feito por 12 semanas.

Em tumores muitos volumosos, nos quais a cirurgia é muito difícil ou incapaz de retirá-los de forma radical, a quimioterapia neoadjuvante também pode ser eficaz. É possível obter remissões da massa tumoral que tornam mais fácil e radical o procedimento cirúrgico. No entanto, mesmo que a remissão seja completa, a cirurgia será sempre necessária, porque nenhum exame radiológico é capaz de garantir que todas as células malignas foram erradicadas.

Estádio IVB

Nessa fase em que o câncer se espalhou para órgãos como pulmões, fígado e ossos, é preciso atingir as células tumorais através da administração de drogas quimioterápicas ou imunoterápicas que caiam na corrente sanguínea. A doença não poderá mais ser curada definitivamente, mas por meio do tratamento haverá possibilidade de controlá-la, impedir sua progressão, aumentar a longevidade e melhorar a qualidade de vida do paciente.

O tratamento de escolha é sempre quimioterapia, dando preferência para combinações de drogas com cisplatina. No entanto, nem todos os pacientes podem ou tem condições clínicas de receber essa droga. Por esse motivo é necessário avaliar alguns fatores clínicos em conjunto com análise do material da biópsia do tumor para se tomar a melhor decisão. Em alguns casos é possível receber imunoterapia como primeira opção. Especialmente em pacientes, cujo tumor, expressa um marcador imunológico chamado PD-L1, de acordo com a análise do patologista, a imunoterapia pode ser uma boa opção. Estes novos imunoterápicos têm a capacidade de aumentar a eficácia das células de defesa do nosso organismo, os linfócitos T, a atacarem o tumor de forma mais efetiva. As drogas mais utilizadas são pembrolizumabe  ou atezolizumabe, ambos administrados a cada 3 semanas de forma intravenosa. Em geral são mais bem tolerados que quimioterapia, porém em 10% dos casos podem induzir reações auto-imunes graves como colite (inflamação do intestino), hepatite (inflamação do fígado), pneumonite (inflamação do pulmão), tireoidite (inflamação da glândula tireóide).

A quimioterapia quando utilizada de primeira é usada de forma combinada. Geralmente uma combinação entre as drogas: cisplatina, carboplatina, gencitabina, paclitaxel, doxorrubicina, vimblastina e metotrexato. Os efeitos colaterais dependem das drogas e das doses utilizadas. Os mais comuns são: fadiga, náuseas, vômitos, queda de cabelo, aftas na boca, maior predisposição a infecções, zumbido nos ouvidos, formigamento nos dedos das mãos e dos pés e alteração da função renal.  Em geral, esses efeitos colaterais são transitórios e de pequena intensidade.

Nos pacientes que foram tratados inicialmente com quimioterapia e responderam, mantendo o tumor estável ou com redução de seu tamanho, o tratamento mais apropriado é seguir com imunoterapia de manutenção, por tempo indeterminado, até aparecimento de doença ou toxicidade que limite o tratamento. A droga de escolha neste cenário se chama avelumabe, também é intravenosa e deve ser realizada a cada 2 semanas.

Nos pacientes que foram tratados inicialmente com quimioterapia e deixaram de responder, o próximo passo também é a imunoterapia, como uma estratégia de resgate. Neste cenário a droga mais utilizada é o  pembrolizumabe, administrado a cada 3 semanas de forma endovenosa. Por outro lado, nos pacientes que foram tratados inicialmente com imunoterapia e deixaram de responder, o próximo passo é a quimioterapia. Neste caso as opções são o paclitaxel, a vinflunina ou o pemetrexede, mas de forma isolada e não combinada.

Mais recentemente, foi aprovado pela ANVISA um novo medicamento chamado erdafitinibe, administrado por via oral, e que pode ser bastante eficaz em cerca de 20% dos pacientes que apresentem uma mutação ou fusão do receptor do fator de crescimento do fibroblasto (gene FGFR). Esta avaliação acerca da presença da alteração no gene FGFR é realizada pela análise genômica de uma amostra de tumor. Possíveis efeitos colaterais deste medicamento incluem toxicidades oculares, de pele, e de unha.

Câncer espalhado para outros órgãos
Câncer que se espalhou para órgãos, como pulmões, fígado, ossos e linfonodos abdominais, e o tratamento específico para essa fase da doença

A radiação aplicada na próstata pode resultar em impotência (incapacidade de manter uma ereção). Além disso, pode afetar funções do reto, bexiga e pênis. Esse não é um problema que ocorre sempre, e em tais casos pode ser resolvido por meio de medicamentos orais, injeções ou até implantes de próteses penianas.

Além disso, durante a quimioterapia pode ocorrer esterilidade temporária pela quantidade reduzida de espermatozoides.

Alguns tipos de quimioterapia e radioterapia para tratar câncer nos rins e na bexiga, podem causar lesões nas mucosas desses órgãos. Como resultado, pode ser que o paciente sinta queimação ou dor quando começar a urinar, não consiga controlar o fluxo da urina, surja sangue no fluido urinário e presença de febre. Caso você venha a sentir algum desses efeitos, avise seu médico, pois é necessário investigar se não pode haver alguma infecção.

 


Atualização: Dra. Ana Paula Garcia Cardoso – CRM: 116987
Oncologista Clínica no Hospital Israelita Albert Einstein
Apoio: Dr. Daniel Vargas Pivato de Almeida – CRM: DF 27574
Oncologista Clínica no Grupo Oncoclínicas, Brasília-DF
Fevereiro 2022

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